Внебольничная пневмония (ВП)
Согласно опубликованным данным, (ВП) является основной причиной смерти детей в возрасте от 1 до 59 месяцев. Также известно, что пневмония, перенесенная в раннем детском возрасте, связана с долгосрочными респираторными последствиями, в том числе с нарушением функции легких у детей старшего возраста и взрослых. Серьезной проблемой может стать развитие хронического заболевания нижних дыхательных путей (НДП), ассоциированного с бактериальной инфекцией, как осложнения внебольничной пневмонии у маленького ребенка. Интересно, что до сих пор нет однозначного мнения относительно идеального лечения ВП бактериального происхождения, в том числе и касательно оптимальной продолжительности антибактериальной терапии (АБТ). Между тем растет глобальная обеспокоенность по поводу устойчивости к Streptococcus pneumoniae — основного респираторного бактериального патогена у детей и взрослых. Специалисты из Австралии и Малайзии опубликовали обзор литературы, который включил описание клинических особенностей ВП и рекомендуемых вариантов АБТ для лечения неосложненной ВП и обсуждение продолжительности приема антибиотиков.
Клинические особенности внебольничной пневмонии у маленьких детей
В 2024 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) адаптировала определение ВП для упрощения выявления детей младшего возраста с подозрением на ВП: «У любого ребенка в возрасте от 2 до 59 месяцев с кашлем/затрудненным дыханием и учащенным дыханием с/без втяжения уступчивых мест грудной клетки диагностируется пневмония». Тяжелая пневмония ассоциирована с серьезными симптомами: постоянной рвотой, невозможностью пить, судорогами, сонливостью, потерей сознания, стридором. Однако авторы отмечают: пусть определение ВОЗ и является высокочувствительным, ему не хватает специфичности, оно не различает бактериальные и небактериальные причины и неправильно классифицирует другие заболевания (например, астму и малярию) как пневмонию.
Какие антибиотики следует использовать?
Лечение определяется осведомленностью лечащего врача о различных патогенах в разном возрасте (например, S. pneumoniae во всех возрастных группах и группах риска, M. pneumoniae у детей школьного возраста и подростков), местной эпидемиологией устойчивости к антибиотикам (например, метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus), тяжестью заболевания (например, S. aureus), статусом иммунизации (например, Haemophilus influenzae типа b [Hib] у невакцинированных) и сопутствующими заболеваниями (например, не-Hib-штаммы у недоношенных новорожденных, недоедание, фоновые сердечно-легочные расстройства или иммунодефициты). S. pneumoniae остается наиболее частой причиной возникновения ВП, а амоксициллин, исходя из фармакокинетических и фармакодинамических соображений, является наиболее активным пероральным β-лактамом против этого патогена. Следовательно, различные национальные и международные руководства определяют пероральный амоксициллин в качестве терапии первой линии при неосложненной ВП у ранее здоровых детей, которые получили соответствующие возрасту прививки и проходят лечение амбулаторно.
Какова оптимальная продолжительность лечения антибиотиками?
Рассматриваются рандомизированные клинические плацебо-контролируемые исследования. У детей от 2 до 59 месяцев с нетяжелой ВП, получивших трехдневную терапию амоксициллином в низкой дозе (45 мг/кг), динамика симптомов не отличалась от таковой в группе плацебо. Однако существуют и противоречивые данные: одно из исследований было прекращено досрочно ввиду превосходства амоксициллина при промежуточном анализе. В РКИ, где пациенты с ВП в возрасте 6–59 месяцев получали амоксициллин (или плацебо) три раза в день (80 мг/кг/день), сравнивались трех- и десятидневные курсы, но этот этап был прекращен после более высоких показателей неэффективности лечения в трехдневной группе. Не было значительной разницы в неэффективности лечения между пятидневной группой и десятидневной группой. В целом, низкая эффективность лечения в группе с трехдневным курсом по сравнению с группами с пятидневным и десятидневным курсами была статистически значимой (р <0,001). Таким образом, исследования показывают, что вопрос применения трехдневного курса АБТ у детей с неосложненной ВП является спорным. По результатам исследования было показано, что трехдневное лечение было не хуже семидневного у детей, лечившихся амбулаторно, но не у госпитализированных с тяжелой ВП. В целом, три исследования согласились, что пятидневный курс АБТ неосложненной ВП у ранее здоровых детей, лечившихся амбулаторно, был не хуже, а одно исследование продемонстрировало, что он был лучше десятидневного курса лечения.
Критический вопрос антибиотикотерапии
Критический вопрос, который следует рассмотреть перед определением продолжительности приема антибиотиков для лечения детской внебольничной пневмонии: «бактериальная ли это пневмония». У детей с ВП обычные биомаркеры, такие как количество лейкоцитов, С-реактивный белок и прокальцитонин не были особенно значимы в прогнозировании тяжести заболевания. Текущая проблема дифференциальной диагностики бактериальной и небактериальной пневмонии усугубляется отсутствием простого диагностического теста в местах оказания медицинской помощи. Определение уровней гаптоглобина, рецептора фактора некроза опухоли 2, интерлейкина-10, тканевого ингибитора металлопротеиназ позволяет разделить лихорадящих детей с респираторными симптомами на бактериальную, малярийную и вирусную этиологии. Эти новые методики могут помочь проводить более целенаправленную терапию детей с бактериальной ВП и оптимизировать стратегии лечения.