Клинический фенотип тяжелой бронхиальной астмы
Клиническому фенотипу тяжелой бронхиальной астмы (БА), которая занимает небольшую долю в структуре тяжести (от 2 до 5%), уделяется особое внимание, так как на нее приходится более 80% общих затрат на лечение астмы. Тяжелая астма определяется Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом (ATS/ ERS) как астма, требующая комбинированной терапии высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и вторым контролирующим препаратом и/или системными кортикостероидами для поддержания контроля симптомов, или течение астмы остается неконтролируемым, несмотря на эту терапию. У детей и подростков тяжелая астма в основном характеризуется воспалением Тh2-типа. Однако, высокая доза ИГКС в сочетании с системными кортикостероидами иногда приводит к побочным эффектам, таким как снижение минеральной плотности костной ткани и скорости роста. Для терапии астмы на 5-й ступени показаны препараты моноклональных антител к IgE, интерлейкинам-4 и -5 и к рецептору интерлейкина-5. У детей выбор биологических препаратов ограничен возрастом: омализумаб и меполизумаб разрешены к применению с 6 лет, дупилумаб и тезепелумаб — с 12 лет, реслизумаб и бенрализумаб — с 18 лет.
Омализумаб — гуманизированное моноклональное антитело к Fc-рецептору свободного IgE
Омализумаб предотвращает связывание IgE с высокоаффинным рецептором FcεRI на поверхности тучных клеток, эозинофилов и базофилов, тормозя тем самым каскад аллергического воспаления Т1-типа. Омализумаб также снижает экспрессию самих рецепторов FcεRI, что предотвращает высвобождение цитокинов Th2-типа иммунного ответа. Блокирование рецепторов IgE нормализует выработку IFN-α из плазмоцитоидных дендритных клеток, приводит к профилактическому воздействию омализумаба на респираторные вирус-ассоциированные обострения. Согласно инструкции, в России омализумаб может быть назначен пациентам 6 лет и старше со среднетяжелой или тяжелой атопической БА, не достигающим контроля на фоне комбинированной терапии ИГКС в комбинации с бронхолитиками и/или приема системных кортикостероидов. Препарат следует вводить подкожно каждые 2-4 нед., используя для расчета дозировки нормограмму на основе веса и уровня сывороточного IgE до лечения.
Описание клинического случая тяжелой бронхиальной астмы у подростка 13 лет
Специалисты Иркутской медицинской академии последипломного образования пациента 13 лет с диагнозом: БА, атопическая, тяжелой степени тяжести, неконтролируемая персистирующее круглогодичное течение с сезонными обострениями, нарушение ФВД по обструктивному типу 1-й ст. Из анамнеза известно, что ребенок страдает атопическим дерматитом (АтД) с 3-х мес, с 2 лет появились приступы одышки, дистанционные сухие хрипы; 3-4 раза в год болел обструктивными бронхитами. Диагноз «астма» выставлен в 3 года, начата базисная терапия сначала ингаляционными кортикостероидами, затем в комбинации с длительно действующими бронхолитиками. Несмотря на постоянно увеличивающийся объем лечения, достичь контроля над заболеванием не удавалось. В течение последнего года до начала биологической терапии у мальчика отмечались ежедневные жалобы на приступы одышки, свистящего дыхания, кашель, а также ночные пробуждения из-за астмы 1-2 раза в неделю, ограничение физической активности (симптомы появлялись после подъема на 2-й этаж) при высокой потребности в бронхолитиках. В это время пациент получал в качестве базисной терапии сальметерола ксинофоат/флутиказона пропионат 25/125 мкг в одной ингаляции, по 2 вдоха 2 раза в день, дополнительно — флутиказона пропионат 125 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Состояние ухудшалось в период палинации березы (конец апреля — май), а также в осенне-зимний период, обострения часто не купировались амбулаторно и требовали госпитализации с приемом коротких курсов преднизолона.
Терапия омализумабом начата в возрасте 10 лет; дозировка рассчитывалась и корректировалась по мере роста ребенка согласно инструкции. На момент наблюдения мальчик получал биологический препарат более 3,5 лет. В первые полгода терапии мальчик отмечает сокращение количества как дневных (до 1-2 раз в неделю), так и ночных симптомов (до 1-2 раз в месяц), а также значительно повысилась переносимость физической нагрузки (подъем на 3-4-й этаж не вызывал одышки или затрудненного дыхания, через год мальчик стал посещать уроки физкультуры). За первый год лечения омализумабом количество обострений снизилось до одного в год (обострение было связано с периодом палинации деревьев) и не требовало госпитализации и приема системных кортикостероидов. На фоне улучшения контроля астмы удалось уменьшить объем терапии. На момент наблюдения пациент получает формотерол/будесонид 4,5/80 мкг в одной ингаляции, по 4 вдоха в сутки на постоянной основе, и этот же препарат в качестве скоропомощного. Нежелательных явлений за время лечения омализумабом у данного пациента зафиксировано не было.
Вывод на основании описания клинического случая тяжелой бронхиальной астмы у подростка 13 лет
За 20-летний период применения омализумаба в педиатрии хорошо разработаны показания, дозировки и схемы лечения БА у детей. Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности биологической терапии. В заключение, авторы подчеркивают, что их собственный опыт длительного применения омализумаба у пациента с тяжелой БА показал, что это безопасный и эффективный метод лечения, позволяющий достичь контроля у детей на 5-й ступени заболевания без увеличения риска побочных реакций.