Этиология и патогенез внебольничной пневмонии
Известно, что внебольничная пневмония (ВП) является наиболее распространенной причиной смерти детей во всем мире, согласно ряду источников, ежегодно регистрируется до 155 миллионов случаев. Наиболее частой причиной бактериальной пневмонии у детей является Streptococcus pneumoniae. К осложнениям пневмонии относят абсцесс легкого, некротизирующую пневмонию, плевральный выпот (плеврит), эмпиему плевры, пневмоторакс и пневмоцеле. Однако, в большинстве случаев пневмония у детей протекает без осложнений.
Описание клинического случая empyema necessitans у подростка 13 лет
«Еmpyema necessitatis» – дословный перевод означает «эмпиема необходимости», хотя более точным определением может быть «самопроизвольный прорыв гнойника за пределы париетальной плевры» *
* Ю. К. Шаров, И. А. Ларин, А. Ю. Литвинов ЕMPYEMA NECESSITATIS/ «Вестник хирургии».2013. Том 172. № 2. С:57-59
Педиатры Медицинской школы Уэйк Форест (Уинстон-Салем, Северная Каролина, США) представляют пациента 13 лет, доставленного в отделение неотложной помощи с кашлем, лихорадкой и болью в груди. Из анамнеза стало известно, что четыре недели назад у ребенка была диагностирована пневмония, по поводу которой он получил 7-дневный курс левофлоксацина. На фоне лечения температура тела нормализовалась, однако кашель продолжал беспокоить. За два дня до настоящего обращения вновь появилась лихорадка и боль в груди. Также, пациент отмечал снижение аппетита и потерю веса. При сборе анамнеза выяснили, что за два месяца до появления симптомов пневмонии, ребенок перенес вскрытие и дренирование поверхностного абсцесса на коже груди слева. На момент поступления рана, образовавшаяся после вскрытия абсцесса, полностью зажила.
При поступлении состояние ребенка было удовлетворительное, без признаков интоксикации. При аускультации легких определялось резко ослабленное дыхание над левым легким, эгофония слева (эгофония – разновидность бронхофонии, при которой голос больного напоминает блеяние козы; выслушивается у верхней границы экссудата при значительном его скоплении в плевральной полости – прим. переводчика). При лабораторном обследовании обращал на себя внимание нейтрофильный лейкоцитоз и повышенный С-реактивный белок.
На рентгенограмме органов грудной клетки был визуализирован осумкованный плевральный выпот в левой половине грудной клетки, характерный для эмпиемы. По данным компьютерной томографии у пациента имелось уменьшение объема левого легкого с большим скоплением жидкости в левой плевральной полости.
Ребенку решено было провести эмпирическую антибактериальную терапию: ванкомицин и цефтриаксон внутривенно. При дренировании плевральной полости удалили 250 мл зловонного гноя из левой части грудной клетки. В культуре, полученной из дренажного содержимого был обнаружен рост Actinomyces meyeri, что свидетельствовало о диагнозе легочного актиномикоза.
В связи с установленным диагнозом, антибактериальная терапия была скорректирована: была назначена монотерапия ампициллином внутривенно с последующим переходом на пероральный прием. Также пациент получал фибринолитическую терапию активатором тканевого плазминогена через плевральную дренажную трубку каждые 24 часа в течение 3 дней. Плевральную трубку удалили через 8 дней, курс ампициллина составил 6 месяцев.
Выводы на основании описания клинического случая empyema necessitans у подростка 13 лет
Еmpyema necessitans – редкое осложнение эмпиемы плевры, когда инфекция распространяется от грудной клетки наружу к стенке грудной клетки, образуя свищ, что приводит к инфицированию близлежащих мягких тканей.
Авторы сообщения обращают внимание, что у данного пациента то, что считалось изолированным поверхностным абсцессом мягких тканей, скорее всего, было продолжением лежащей в его основе вялотекущей пневмонии. Ключом к пониманию этого стало расположение абсцесса на левой грудной стенке непосредственно над областью наиболее глубокого поражения легких.
Виды Actinomyces считаются комменсальными организмами в ротоглотке, легочный актиномикоз, вероятно, возникает в результате аспирации и является исключительно редким явлением у детей и подростков.
Авторы считают, что инфекции кожи и мягких тканей на грудной стенке у пациентов с пневмонией можно рассматривать как ключ к потенциально редкому возбудителю, и это может иметь значение для выбора антибактериальной терапии.