Экзогенный аллергический альвеолит
Гиперсенситивный пневмонит (ГП, гиперчувствительный пневмонит, экзогенный аллергический альвеолит – интерстициальное заболевание легких, характеризующееся иммунологически индуцированным воспалением легочной паренхимы, при котором в процесс вовлекаются стенки альвеол и дыхательных путей вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органической пыли и других веществ. Наибольшее значение в качестве причинно-значимого фактора в настоящее время придается термофильным актиномицетам, а также антигенам животного и грибкового происхождения. Популярна гипотеза о «двух попаданиях», когда наличие генетической предрасположенности в сочетании с воздействием провоцирующего антигена приводят к реализации болезни. Основой медикаментозной терапии до настоящего времени являются системные и ингаляционные глюкокортикостероиды, применение которых наиболее эффективно. В то же время ключевую роль играет исключение контакта с причинно-значимым антигеном. Основными причинами неблагоприятного исхода при ГП являются продолжающийся контакт с аллергеном, поздняя диагностика ГП и неадекватная лекарственная терапия.
Описание клинического случая гиперсенситивного пневмонита у ребенка
Специалисты Южно-Уральского государственного медицинского университета представляют пациентку 9-ти лет, обратившуюся к аллергологу-иммунологу с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, периодические приступы сухого кашля. Со слов мамы в течение последних 6 месяцев родители обратили внимание на появление учащенного дыхания в покое (до 32 в минуту) в дневное и ночное время, плохую переносимость физической нагрузки (при подъеме по лестнице, на уроках физкультуры – усиление кашля, затруднение дыхания), выраженную утомляемость при повседневной активности. Спирометрия по месту жительства выявила крайне резкое снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), нарушение проходимости дыхательных путей, которые связали с неправильным выполнением дыхательных маневров. Ребенку выставлен диагноз бронхиальной астмы, терапия монтелукастом 5 мг/сутки, затем будесонидом 500 мкг/сутки сроком на 3 месяца была без эффекта. Из анамнеза стало известно, что девочка перенесла 3 бронхопневмонии (в возрасте 3, 7 и 9 лет), 4 эпизода обструктивного бронхита, два из которых тяжелой степени и потребовали госпитализации. Примечательно, что ребенок с рождения проживает в деревне в старом частном доме, старые ковры, перьевая подушка, плесень, животные (кошка, которая взята в дом за 2 месяца до появления первых симптомов заболевания), папа курит, есть домашнее хозяйство (овцы, куры, коровы). При осмотре обращали на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, частота дыхания (ЧД) 32 в минуту, сатурация (SpO2) 94-97 %. Перкуторно над легкими коробочный звук с обеих сторон. При аускультации легких дыхание ослаблено по всем полям, по задней поверхности выслушивались диффузные крепитирующие хрипы. Пациентку экстренно госпитализировали в отделение аллергологии.
При обследовании в отделении выявлена специфическая сенсибилизация к бытовым эпидермальным аллергенам – 3-й класс; грибковая панель – 1-3-й класс. При проведении спирометрии врачом отмечено, что девочка с трудом выполняет дыхательные маневры. Рентгенография легких в 2-х проекциях выявила косвенные признаки бронхита. По результатам компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) картина соответствовала гиперчувствительному пневмониту. Пациентке назначили будесонид 1000 мкг/сутки через небулайзер на 3 месяца.
Важно подчеркнуть, что в данном клиническом случае в круг дифференциального диагноза включили большой спектр заболеваний, прежде всего бронхиальная астма (БА), а также муковисцидоз, туберкулез, другие интерстициальные болезни легких, бронхолегочный аспергиллез. К признакам ГП относят рецидивирующий характер респираторных симптомов, инспираторная крепитация в легких, появление симптомов через 4-8 ч после экспозиции «виновного» антигена и потеря массы тела. Следует подчеркнуть, что используемые для диагностики специфические антитела указывают только на воздействие данного антигена, но не являются маркером заболевания, поэтому сбор подробного анамнеза пациента, выяснение условий проживания являются крайне важными. Диагноз подтверждается наличием характерных и типичных для ГП изменений по данным КТВР легких.
Выводы на основании описания клинического случая гиперсенситивного пневмонита у ребенка
Данный клинический случай демонстрирует сложность диагностического поиска ГП у ребенка. Гиперсенситивный пневмонит относится к редким интерстициальным заболеваниям легких и требует, прежде всего от врачей первичного звена, знаний об этой патологии, а также определенных диагностических, лабораторных и инструментальных исследований. Следует уделять особое внимание тщательному сбору анамнеза и выявлению возможных причинных факторов. Особенностью заболевания является возможность обратного развития симптомов, стойкой ремиссии и благоприятный прогноз при своевременной диагностике, лечении и устранении причинного фактора.