Бронхиальная астма (БА)
БВ настоящее время более, чем у 6 млн детей в возрасте до 18 лет диагностирована БА, и у большинства из этих пациентов имеется неудовлетворительный контроль над заболеванием, несмотря на современные и эффективные методы терапии. Астматический статус (АС) – приступ БА тяжелой степени тяжести, не купирующийся на фоне традиционной терапии, с высоким риском развития летального исхода, который не реагирует на подачу кислорода, повторное введение ингаляционных β2-агонистов и глюкокортикостероидов (ГКС). По другим определениям, АС – экстренное патологическое состояние, крайняя форма обострения БА, характеризующаяся гипоксемией, гиперкапнией и вторичной острой дыхательной недостаточностью (ОДН).
Клиническая картина астматического статуса у детей
Ведущими признаками утяжеления состояния и надвигающейся ОДН у ребенка являются: невозможность говорить и сонливость, выраженный цианоз, сохранение учащенного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, с последующим брадипноэ и удушьем; положение тела сидя с упором на руки (у детей старшего возраста), частота сердечных сокращений (ЧСС) >120 уд. в мин, артериальная гипотензия, нарушение уровня сознания вплоть до комы. Свистящее дыхание возникает из-за турбулентного потока воздуха в обтурированных дыхательных путях. Наличие зон «немого легкого» является прогностически неблагоприятным признаком нарастающей обструкции. К критериям АС также относят: пиковую скорость выдоха (ПСВ) 33% от лучших значений пациента; гипоксемию (SрO2 <92%; PaO2 <60 мм рт. ст.); нормокапнию (РаСО2 35-45 мм рт. ст.); и наличие ацидоза (pH <7,25).
Первая линия интенсивной терапии астматического статуса
Интенсивная терапия АС должна проводиться только в условиях ОРИТ, необходим постоянный мониторинг кардиореспираторного статуса (ЧСС, артериальное давление, ЧДД и SpO2) Первая линия интенсивной терапии АС у детей и подростков состоит в назначении увлажненного кислорода, сальбутамола (альбутерола) и ГКС.
Неинвазивная респираторная поддержка является обязательной опцией при АС у детей и подростков. Выбор интерфейса для проведения оксигенотерапии зависит от возраста и анатомических особенностей лица ребенка, его комплаентности и тяжести ОДН. Все чаще используется метод неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением (НВЛПД), который обеспечивает единую степень поддержки давлением на протяжении всего дыхательного цикла. Было показано, что раннее назначение НВЛПД эффективно купирует ОДН и позволяет избежать эндотрахеальной интубации при АС.
Ингаляционные β2-агонисты короткого действия вызывают бронходилатацию посредством активации аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточных уровней циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Начало действия сальбутамола составляет <5 мин, а продолжительность – от 3-х до 6 ч. При непрерывном небулайзерном режиме сальбутамол вводят из расчета 0,5 мг/кг/ч до достижения максимальной дозы 20 мг/ч.
ГКС уменьшают воспаление дыхательных путей и выработку слизи, усиливают действие β2-агонистов в гладких мышцах, увеличивая плотность, сродство и функциональность β-адренергических рецепторов. Также эта группа препаратов уменьшает воспаление дыхательных путей с помощью ряда механизмов, включая подавление выработки цитокинов, молекул адгезии и индуцируемых ферментов, включая NO-синтазу и циклооксигеназу-2. Эффект ГКС начинается через 1-3 ч и достигает пика через 4-8 ч. Показано, что при введении ГКС в течение первого часа после поступления и в ПРИТ («правило золотой часа») риски повторной госпитализации значительно снижаются. Рекомендуется ударная доза преднизолона составляет 2 мг/кг в/в, а затем 0,5 мг/кг каждые 6 ч в течение 5-7 дней. Гидрокортизон может использоваться в качестве альтернативы в дозах от 2 до 4 мг/кг в/в каждые 6 ч. Парентеральная доза дексаметазона при АС у детей в среднем составляет 1 мг/кг.
Вторая линия интенсивной терапии астматического статуса
Ипратропия бромид рекомендуется применять при АС в качестве комбинированной терапии с сальбутамолом для снижения риска побочных эффектов сальбутамола (тошнота, тремор). Сульфат магния уменьшает проявления бронхоспазма у детей с острой БА тяжелой степени при добавлении к классической терапии. Метилксантины, такие как теофиллин и эуфиллин (аминофиллин), способствуют бронходилатации путем ингибирования фосфодиэстеразы-4 и повышения уровня цАМФ; однако их применение сопряжено с серьезными побочными эффектами.
Таким образом, оптимальным алгоритмом при купировании АС в педиатрической практике является пошаговая медикаментозная терапия с оценкой клинической динамики после каждого этапа. В качестве стартовой терапии должны рассматриваться β2-агонисты, ГКС и антихолинергические препараты на фоне постоянной оксигенотерапии (первый этап). В случае неэффективности проводимого лечения, необходимо рассмотреть назначение эуфиллина, кетамина или магния сульфата (второй этап). При резистентности к фармакологической терапии производится интубация трахеи с переводом ребенка на ИВЛ.