Анафилаксия: определение, тенденции, заболеваемость
В 2020 году Всемирная организация по аллергии (WAO) обновила свои рекомендации по анафилаксии и ввела для данного состояния следующее определение: «Анафилаксия — серьезная системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется потенциально опасным для жизни нарушением дыхания и (или) кровообращения, затрагивающая как минимум два органа, которая может возникать без типичных кожных проявлений или гемодинамического шока». Современные исследования сообщают о существенном росте заболеваемости анафилаксией за последние 20 лет. Большинство новых случаев анафилаксии диагностируется у детей в возрасте до 4 лет. У детей в возрасте до 10 лет анафилаксия чаще возникает у мальчиков, чем у девочек. Следует отметить, что сегодня анафилаксия по-прежнему недостаточно хорошо диагностируется, к тому же существуют проблемы при оказании неотложной помощи: недостаточное использование адреналина в качестве терапии первой линии, а также чрезмерное применение антигистаминных препаратов (АП) и глюкокортикостероидов (ГКС) на данном этапе оказания ИТ детям. Специалисты Ставропольского государственного медицинского университета опубликовали обзор, посвященный особенностям интенсивной терапии (ИТ) анафилаксии у детей на современном этапе.
Об аллергических триггерах
Наиболее известные потенциальные аллергические триггеры, вызывающие анафилаксию у детей и подростков, включают пищевые продукты (33 %), укусы насекомых (19 %) и лекарственные препараты (14 %). К наиболее распространенным пищевым триггерам относятся арахис и коровье молоко. Острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхиальная астма и атопический дерматит повышают риск тяжелой анафилаксии в детском возрасте. Анафилаксия обычно представляет собой IgE-опосредованную реакцию гиперчувствительности I типа. Патофизиологические эффекты, вызванные высвобождением медиаторов (гистамин, лейкотриены и простагландины), проявляются сокращением гладкой мускулатуры, увеличением проницаемости и расширением сосудов, а также стимуляцией нервной системы с рефлекторной активацией вагуса.
Основные клинические проявления анафилаксии
К проявлениям анафилаксии относят кожную сыпь (чаще всего крапивница), ангионевротический отек, респираторные симптомы (нарушение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), бронхообструктивный синдром (БОС), желудочно-кишечные (боль в животе, диарея) и сердечно-сосудистые симптомы (гипотония, тахикардия, синкопальное состояние). На сегодняшний день под анафилаксией понимают два клинических варианта: любое острое заболевание с типичными кожными проявлениями (уртикарная сыпь или эритема и (или) ангионевротический отек) в комбинации с поражением органов дыхания и (или) сердечно-сосудистой системы и (или) стойкие тяжелые желудочно-кишечные симптомы; любое острое начало артериальной гипотонии, БОС или обструкции ВДП, даже при отсутствии типичных кожных реакций. В результате анафилаксии часто развивается анафилактический шок — острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или на 30 % от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов.
Основные аспекты терапии анафилаксии у детей
В первую очередь необходимо устранить любой подозрительный триггер, который потенциально мог вызвать анафилактическую реакцию. Следует помнить, что вертикальное положение во время анафилаксии крайне нежелательно, так как связано с повышенным риском смертельного исхода в результате синдрома «пустого правого желудочка». Адреналин (эпинефрин) — единственный эффективный препарат первой линии при ИТ анафилаксии. Адреналин оказывает выраженное как α-, так и β-симпатомиметическое действие, являясь единственным препаратом, который при анафилаксии ингибирует дальнейшее высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов. Рекомендуемая разовая доза адреналина в педиатрической практике при анафилаксии составляет 0,01 мг/кг, вводится внутримышечно. В случае отсутствия клинического ответа (при наличии продолжающихся симптомов) внутримышечные инъекции адреналина повторяют каждые 5–10 минут после введения первой дозы. Автоинъекторы адреналина (АИА) позволяют быстро и надежно вводить адреналин внутримышечно. До настоящего времени в Российской Федерации данные устройства не зарегистрированы.
К средствам, которые можно назначать в качестве дополнительной терапии к адреналину при лечении анафилаксии, относятся ГКС и АП, бронходилататоры и инфузионные растворы. Ни один из этих препаратов не следует использовать в качестве начального или единственного лечения. На сегодняшний день назначение ГКС может быть оправдано только у детей с анафилаксией, у которых есть клинические проявления БОС. В настоящее время в международных руководствах АП отнесены к терапии третьей линии; их использование ограничивается облегчением кожных симптомов. Предпочтительны неседативные АП (например, цетиризин), поскольку АП первого поколения (такие как хлорфенамин) могут вызывать седативный эффект и при быстром внутривенном болюсном введении могут спровоцировать артериальную гипотонию. При тяжелых анафилактических реакциях необходимо введение большого количества жидкости в течение короткого времени. Дети должны получать физиологический раствор болюсами по 20 мл/кг каждый в течение 5–10 минут, которые при необходимости можно повторять.
В заключение, авторы обзора подчеркивают, что лучшее понимание и знание алгоритмов неотложной помощи при анафилаксии в педиатрической практике должно улучшить качество оказания медицинской помощи.