Диагноз пневмонии в практике участкового педиатра

Сочетание таких жалоб, как фебрильная лихорадка и кашель, особенно свыше 4 суток при сочетании побочных шумов в легких, выявляемых аускультативно, обычно настораживают педиатра детской поликлиники. Алгоритм действий доктора сводится, как правило, к направлению ребенка на рентгенографию органов грудной клетки, так как пневмония диагностируется при наличии инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме. Однако, данные лучевого исследования легких могут трактоваться ошибочно и приводить к гипердиагностике пневмоний. Выявление возбудителя респираторной инфекции у детей имеет сложности и нередко не проводится в условиях амбулаторного лечения. Для оценки риска развития бактериальных пневмоний у детей предлагается определение прокальцитонина. Для диагностики атипичных пневмоний используют определение иммуноглобулинов классов М и G к хламидиям и микоплазмам, а также метод ПЦР, который используют и при диагностике вирусной инфекции.

У детей в случае бессимптомного носительства обнаруживаются различные вирусы (от 15 до 23%). Авторы подчеркивают, что случаи выявления у пациентов без клинических проявлений вирусов гриппа, метапневмовируса человека, респираторно-синтициального вируса (РСВ) редки, и обнаружение их у больных с пневмонией предполагает ведущую роль в возникновении пневмонии. Следует помнить, что у детей с бронхолегочной дисплазией, заболевание РСВ-инфек цией может вызывать осложнения со стороны дыхательной системы.

Диагноз бронхолегочной дисплазии правомочен у детей до трехлетнего возраста. Осложнениями бронхолегочной дисплазии являются эмфизема, облитерирующий бронхиолит, пневмосклероз.

Примеры гипердиагностики пневмоний у детей врачами первичного звена

Специалисты Медицинского Университета г. Тулы приводят примеры гипердиагностики пневмоний у детей врачами первичного звена. 15 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет обратились за консультацией к пульмонологу с диагнозом пневмонии. При обследовании у всех детей имелся кашель средней интенсивности (8—10 эпизодов за день) или незначительный (до 5 эпизодов); лихорадка и синдром интоксикации отсутствовали изначально. При физикальном исследовании только у 5 детей выявлены изменения при аускультации легких в виде локальных влажных хрипов. Умеренное повышение СОЭ определили только у 2 больных.

Картина рентгенограммы органов грудной клетки у 12 детей была представлена в виде обогащения легочного рисунка, изменения в области корней легких, что, видимо, расценивалось изначально как бронхопневмония. У 3 пациентов, наблюдающихся по бронхолегочной дисплазии и перенесших от 1 до 2 пневмоний в раннем анамнезе, выявлено обогащение легочного рисунка и локальное уплотнение легочного поля. Видимо, эти данные были расценены врачами первичного звена как пневмония, а не как пневмосклероз.

Детям была назначена терапия простого бронхита и гиперсенситивного кашлевого синдрома с хорошим эффектом. Диагноз «пневмония» снят у всех пациентов.

Принципы диагностики пневмоний у детей

В заключение, авторы делают вывод, что диагностика пневмоний у детей требует детального подхода. Бактериальная этиология по-прежнему играет ведущую роль в развитии внебольничной пневмонии. С введением обязательной вакцинации против Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae во многих странах отмечается снижение как заболеваемости пневмонией, так и количества госпитализаций по поводу данного заболевания. С учетом стандартов медицинской помощи по специальности «Амбулаторно-поликлиническая педиатрия» в сомнительных случаях участковыми врачами должна быть назначена консультация пульмонолога.

Ведение пациентов с бронхолегочной дисплазией требует более тщательного отношения в связи с возможным ранним возникновением пневмофиброза, при обследовании таких детей для визуализации возможно использовать и компьютерную томографию легких.