При выборе ингалятора в первую очередь следует ориентироваться на то, какой инспираторный маневр больному легче выполнить: если его вдох быстрый и глубокий, продолжительностью 2–3 сек, следует рассмотреть порошковый ингалятор, если вдох медленный и равномерный, продолжительностью 3–4 сек — аэрозольный.  Главные проблемы ДАИ связаны с созданием высокоскоростного потока аэрозоля в течение короткого отрезка времени, что часто приводит к массивной депозиции препарата на задней стенке глотки, в то время как легочная депозиция может составлять 10% отмеренной дозы и меньше. Следствием высокой скорости аэрозоля у детей, является сложность координации маневра с активацией ингалятора. Для преодоления проблемы инерционного отложения лекарственного препарата в верхних дыхательных путях и координации созданы и используются ДАИ, активируемые вдохом, и спейсеры. ДАИ со спейсерами остаются незаменимыми для детей в возрасте до 5 лет. Для эффективного использования ДПИ важны генерируемый пациентом инспираторный поток и турбулентность, образующаяся внутри устройства. Именно правильный баланс между этими двумя силами является фактором, обеспечивающим оптимальную дезагрегацию и дисперсию порошка, и, соответственно, клиническую эффективность. На практике типичные пассивные ДПИ имеют пороговое значение скорости потока, ниже которого частицы слишком велики для достижения периферических отделов бронхов и осаждаются внеторакально. Многие ДПИ, преимущественно капсульного типа, создают оптимальное распределение частиц по размерам только при скорости потока 60–90 л/мин.

Все больные, независимо от того, какой ингалятор им назначен, должны задерживать дыхание после вдоха, так как частицы препарата медленно осаждаются в дыхательных путях под воздействием силы тяжести. Небулайзеры производят аэрозоль, который покидает устройство на низкой скорости, что предотвращает осаждение частиц вне дыхательных путей.

Возможности индивидуализированного выбора ингалятора в зависимости от особенностей инспираторного маневра

Выбор ингаляционного устройства можно проводить по результатам пикфлоуметрии. Пациент делает вдох через измерительный прибор с последующей оценкой достигнутой скорости вдоха, которая соотносится с подходящим уровнем сопротивления подбираемого ингалятора. Установлено, что при применении ДПИ значения в пределах 30–90 л/мин обычно считаются показателем клинической эффективности. Для ДАИ предпочтительны значения 20–60 л/мин.

При обострении заболевания эмпирически следует выбирать компрессорные и МЕШ-небулайзеры, ингаляторы с низким диапазоном сопротивления (ДАИ со спейсером), с последующим переходом на ингаляторы с большим диапазоном сопротивления.

Выбор и использование ингалятора у детей 5 лет и младше

Для детей в возрасте 5 лет и младше предпочтительной системой доставки является небулайзер (особенно в остром периоде заболевания), также может быть использован ДАИ со спейсером с лицевой маской или без нее (в зависимости от возраста ребенка). Спейсеры значительно различаются между собой по объему (от 113 до 750 мл), форме (цилиндрические, конические, сферические), материалу (пластик, поликарбонат, металл), наличию или отсутствию клапанов, виду интерфейса (маска, загубник). Небулайзер создает активный поток частиц, который достигает дыхательных путей хотя бы частично даже в том случае, когда маска неплотно прилегает к лицу ребенка.

Цифровые ингаляторные системы и электронные устройства контроля использования ингалятора

Новые цифровые ингаляторные системы могут обеспечить автоматический и непрерывный мониторинг дозы, применение и технику ингаляции без дополнительной нагрузки на пациентов или вмешательства в их обычное использование ингалятора. Данные с этих перезаряжаемых устройств можно загружать в электронном виде через физические соединения, беспроводной Интернет или Bluetooth^® для формирования записи о постоянном использовании и эффективности ингалятора пациентом. Однако, несмотря на то что многие новые устройства могут отслеживать срабатывание и напоминать о приеме лекарств, большинство из них не оценивают технику ингаляции.

Выводы на основании обзора особенностей выбора ингаляторов для детей и подростков

Таким образом, важно понимать, что для детей в возрасте до 5 лет единственными устройствами, способными обеспечить адекватную доставку препаратов, являются небулайзеры и ДАИ со спейсером. Дети старше 6 лет уже могут использовать ДПИ или ДАИ, активируемые вдохом. К 12–14 годам депозиция препаратов достигает обычных для взрослых значений, однако порошковые ингаляторы капсульного типа — неудачный выбор для детей в любом возрасте. Практикующему врачу важно понимать технические характеристики различных ингаляционных систем доставки, соотносить их с возрастом и фенотипическими особенностями пациента, обучать и постоянно контролировать правильность выполнения маневра, особенно при оценке степени контроля и необходимости усиления базисной терапии.