Известно, что беспокойство родителей по поводу кашля у детей служит основной причиной обращения за медицинской помощью. В 1997 году Роберт Беркоу описал кашель как «внезапный взрывной выдох, направленный на освобождение дыхательных путей». Кашель — один из наиболее важных компонентов легочного клиренса (очищения), представляющий второй уровень защиты гортани, трахеи и бронхов. Первым, как известно, является мукоцилиарная транспортная система (клетки мерцательного эпителия, бокаловидные железистые клетки). Физиологический кашлевой рефлекс формируется у ребенка к концу 3-го месяца жизни. Эффективность кашлевого толчка зависит от функционального состояния легких: чем лучше и полнее сохранена дыхательная функция легких, тем больше эффективность кашлевого толчка.
Что такое хронический кашель
У детей хроническим считается кашель продолжительностью более 4 недель. Некоторые авторы считают, что кашель, длящийся от 3 до 8 недель, следует называть длительным острым кашлем. Исходя из реалий клинической практики, кашель у детей разделяют на специфический (обычно связанный с основным заболеванием) и неспецифический. Отдельно рассматривают «нормальный» («ожидаемый») кашель, который возникает при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей у ребенка и обычно длится менее 2 недель, но в некоторых случаях дольше.
Инфекционно-воспалительные процессы
У детей основной причиной кашля являются инфекционно-воспалительные процессы, развивающиеся в дыхательных путях: синдром постназального затека; постинфекционный кашель, коклюш, микоплазма и другие инфекции; затяжной бактериальный бронхит (рrotracted bacterial bronchitis (PBB). Основными возбудителями РВВ являются Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae. Для РВВ характерно наличие непрерывного хронического (продолжительностью более 4 недель) влажного или продуктивного кашля, который проходит после 2–4-недельного курса приема соответствующего перорального антибиотика. PBB может быть предвестником бронхоэктазов и является наиболее частой причиной хронического влажного кашля у детей.
Бронхообструктивный синдром
Бронхообструктивный синдром (БОС) — симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинически БОС проявляется удлиненным выдохом, экспираторным шумом (свистящее дыхание), приступами затрудненного дыхания, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и развитием кашля. Клинические симптомы БОС — кашель, свистящие хрипы, одышка, сниженные показатели функции внешнего дыхания. Обструкцию внегрудинных дыхательных путей чаще всего вызывают стенозирующий ларингит (ложный круп), эпиглотит, гиперплазия аденоидов. При стенозирующем ларингите и эпиглотите задействованы воспалительные рецепторы кашлевого рефлекса и быстрореагирующие ирритативные рецепторы. Обструкция внутригрудинных дыхательных путей обусловлена обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, пороками развития трахеи, бронхов, муковисцидозом, бронхопульмональной дисплазией, иммунодефицитными состояниями, бронхиолитом. Для установления причины БОС необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, аллергологический и семейный анамнез.
Аспирация дыхательных путей
Клинически при аспирации в нижние дыхательные пути возникает стридор или появляются локализованные свистящие хрипы в легких. При продвижении инородного тела вниз по дыхательным путям инспираторный стридор стихает. Развивается и усиливается экспираторный компонент. Аускультативно отмечается ослабление дыхания над одним из легких, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может быть одышка, кашель имеет постоянный и длительный характер.
Факторы, не связанные с поражением легочной системы
При отите или механическом раздражении наружного слухового прохода рефлекторный кашель может возникнуть вследствие активации периферических рецепторов ушной ветви блуждающего нерва (ото-респираторный рефлекс Арнольда). Ряд авторов считают одной из причин хронического кашля у детей считает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Одной из сложнейших диагностических ситуаций являются соматический кашлевой синдром (психогенный кашель) и тиковый кашель. При соматическом кашлевом расстройстве кашель сухой, громкий, навязчивый, постоянный. Характер кашля не меняется в течение длительного времени, кашель никогда не сопровождается мокротой и дополнительными симптомами поражения органов дыхания. Этот диагноз остается исключающим после оценки других возможных причин.
Таким образом, становится очевидным, что диагностика хронического кашля у детей сложна и многогранна, требует персонального подхода к каждому ребенку, тщательного сбора анамнеза у родителей, применения дифференциального алгоритма. Хронический кашель нередко недооценивается врачами первичного звена, что приводит к поздней диагностике серьезных заболеваний у детей и диктует необходимость междисциплинарного подхода с участием врачей разных специальностей (педиатр, аллерголог, пульмонолог, оториноларинголог).