Исследования и систематические обзоры показали, что использование «алгоритмического подхода» к кашлю у детей может привести к более ранней диагностике основного заболевания и уменьшению количества случаев нерационального назначения антибактериальных препаратов. Специалисты медицинского колледжа Бейлора и Детской больницы штата Техас (Хьюстон, США) представляют обзор научных публикаций с целью определения важнейших причин хронического и рецидивирующего кашля у детей и обсуждения подходов к терапии.
Этиопатофизиология хронического кашля у детей
У детей кашель считается хроническим, если он длится более 4 недель. Основными причинами хронического кашля у детей являются персистирующий бактериальный бронхит * (ПББ), астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). У детей младше 5 лет причиной кашля может быть аномалия дыхательных путей, аспирация инородного тела. У детей старшего возраста встречается психогенный кашель и кашель, причиной которого является постназальный затек.
Американский колледж грудных врачей (CHEST) разработал алгоритм ведения детей с хроническим кашлем. Особая роль уделяется сбору подробного анамнеза с оценкой факторов окружающей среды, воздействия аллергенов и табачного дыма. Характеристики кашля, как правило, могут указать на его этиологию (сухой или влажный кашель, «лающий» кашель, свистящее дыхание и т. д.).
Роль тройной эндоскопии в ведении пациентов с хроническим кашлем
Тройная эндоскопия включает одновременную оценку верхних дыхательных путей, легких и желудочно-кишечного тракта отоларингологом, пульмонологом и гастроэнтерологом. Обследование показано детям с упорным хроническим кашлем и дисфагией. Ряд авторов обращает внимание, что метод тройной эндоскопии позволяет сэкономить 20–40% средств, по сравнению с поочередным обследованием пациента одним специалистом. Важно, что, согласно результатам исследований, более 40% детей имели патологию более чем в одной системе органов. Несмотря на то, что у большинства пациентов причиной хронического кашля является ПББ, у 6% выявлялись аномалии развития ЛОР-органов (расщелины гортани). Интересно, что в ряде исследований наиболее распространенной причиной кашля со стороны ЛОР органов была именно расщелина гортани, за которой следовали гипертрофия аденоидов и дисфункция голосовых связок. Как правило (в более чем 70% случаев), бронхоскопия выявляла признаки бактериальной инфекции нижних дыхательных путей, подтвержденной результатами посевов мокроты и трахеобронхиальных смывов. Согласно результатам ФЭГДС, более чем у трети детей с хроническим кашлем диагностировали эозинофильный эзофагит и ГЭРБ.
Авторы настоящего сообщения подчеркивают, что тройная эндоскопия у детей с хроническим кашлем не только приводит к правильному диагнозу с отличным результатом после проведения таргетной терапии, но и снижает затраты и риски, связанные с повторной анестезией.
Тройная эндоскопия у пациентов с рецидивирующим крупом
Считается, что круп является рецидивирующим, когда у ребенка 2–3 или более эпизодов симптомов, подобных крупу, в течение одного сезона. Следует отметить, что в литературе появляется все больше доказательств, подтверждающих важность выполнения прямой ларингоскопии и бронхоскопии у всех детей с рецидивирующим крупом для выявления аномалий развития дыхательных путей. В исследованиях показано, что частота диагностированных субглоттических стенозов колеблется от 33% до 55%.
Согласно результатам ФГДС у детей с рецидивирующим крупом, около 30% из них имели признаки ГЭРБ. В проведенном метаанализе 15 исследований сообщается о наличии ГЭРБ у 40% детей с рецидивирующим крупом. Авторы настоящего сообщения обращают внимание, что при подозрении на ГЭРБ следует тщательно обсудить с родителями пациента риски и преимущества антирефлюксной терапии, рекомендовать комплексное гастроэнтерологическое обследование.
Связь эозинофильного эзофагита и хронического кашля
Эозинофильный эзофагит — хроническое воспалительное заболевание пищевода, характеризующееся симптомами, связанными с дисфункцией пищевода и эозинофильным воспалением, которое обычно определяется как более 15 эозинофилов в биоптате в поле зрения микроскопа высокого разрешения. Эозинофильный эзофагит может сопровождаться внепищеводными проявлениями, в том числе и респираторными. Существует тесная связь между эозинофильным эзофагитом и другими атопическими состояниями, такими как пищевая аллергия, поллинозы, астма и атопический дерматит.
В заключение авторы настоящего сообщения подчеркивают, что междисциплинарный подход является экономически эффективным и помогает в более ранней диагностике и надлежащем лечении детей с хроническим кашлем.
* В России используют термин «затяжной бактериальный бронхит (ЗББ)», который характеризуется влажным кашлем, отвечающим обычно на 2-недельный курс антибактериальной терапии, при этом отсутствуют другие причины, способные объяснить кашель.
* Е. Г. Фурман, Е. С. Мазунина, Е. В. Бойцова, Д. Ю. Овсянников. Затяжной бактериальный бронхит у детей — «новая» «старая» болезнь. Педиатрия. 2017; 96(2): 136–144.