Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
ВАП — поражение легких пневмотропными патогенами, развивающееся через 48 ч с момента начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Большинство исследователей считают доказательным признаком ВАП отсутствие пневмонии перед ИВЛ. Недоношенность является одной из основных причин (неблагоприятным преморбидным фоном), обусловливающих легкость возникновения, тяжесть клинического течения и исхода пневмоний. Особую актуальность представляет изучение этиологической структуры неонатальных пневмоний у детей, подключенных к ИВЛ, с последующим развитием ВАП, отягощающих течение заболевания и исход. Верификация заболевания у новорожденных затруднена, и лечение часто проводится эмпирически, методом «проб и ошибок», с развитием антибиотикорезистентности этиотропных патогенов.
Материалы и методы исследования этиологической структуры ВАП у новорожденных детей
Специалисты Городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГДКБСМП) и отделения реанимации новорожденных в городском перинатальном центре города Бишкека провели исследование, в которое включили 166 новорожденных детей, разделенных на 3 группы: 1-я основная группа — 55 доношенных новорожденных детей с ВАП; 2-я основная группа — 69 недоношенных новорожденных детей с ВАП; 3-я контрольная группа — 42 здоровых новорожденных ребенка. Этиологию пневмоний изучали различными методами. Исследования проводились в динамике: в первые сутки взятия на ИВЛ <24 ч, далее — через 48–72 ч и более 72 ч. Для изучения этиологической структуры ВАП провели 341 микробиологический посев.
Результаты исследования этиологической структуры ВАП у новорожденных детей
Согласно результатам исследования, основным исходом ВАП в отделении реанимации (р < 0,05) было выздоровление. Однако в обеих основных группах более чем у половины больных (56,36% и 55,07%, р > 0,05) отмечен летальный исход. В исследуемых группах и у всех участников исследования в целом преобладала микробная флора (р < 0,001), в 3–4 раза реже наблюдали рост грибов или отрицательный посев. Частота роста грамположительной и грамотрицательной флоры в основных группах была практических в равных соотношениях (р > 0,05). В контрольной группе преобладала (р < 0,01) грамположительная флора.
Оказалось, что через 48–72 часа ИВЛ снижается частота выявления грамположительной флоры с ростом грамотрицательной флоры, однако эти показатели не достоверны. Грибы практически не высеиваются благодаря антимикотической терапии. Через 72–96 ч ИВЛ отмечали картину, характерную для отделения реанимации новорожденных: достоверный рост (р < 0,01) госпитальной грамотрицательной флоры на фоне уменьшения роста (р < 0,05) грамположительной флоры. Следует отметить, что в большинстве случаев клинические ситуации требовали назначения антибактериальной терапии, ограниченной в неонатальной практике из-за ряда токсических воздействий. Из грамположительных возбудителей у детей с ВАП, находящихся на лечении в ОРН, преобладала (р < 0,01) подтвержденная стрептококковая инфекция. На первом преобладал рост штаммов Streptococcus viridans (р < 0,01), реже — Streptococcus epidermidis. В динамике частота обнаружения более патогенного штамма (Strep. Epidermidis) повышалась в 2,5 раза (р < 0,01), а Streptococcus viridans — снижалась.
Первое место в этиологической структуре ВАП занимала грамотрицательная флора с преобладанием Pseudomonas aeruginosa, частота выявления которой в динамике увеличивалась в 4 раза (с 9,6% до 64,96%, р < 0,001). Второе место в этиологической структуре принадлежало Acinetobacter (р < 0,001), рост которого увеличивался более чем в 2 раза (с 19,35% до 48,39%, р < 0,01). Далее по частоте выявления следовали Escherichia coli и Enterobacter cloacae (р < 0,05) с двукратным ростом к 72-му часу ИВЛ.
Авторы исследования обращают внимание, что в основных группах с высокой степенью достоверности (р < 0,001) преобладали микст-инфекции. В структуре микст-инфекций в подавляющем большинстве случаев отмечали сочетание ВПГ + ЦМВ как у доношенных, так и у недоношенных детей, практически в равных соотношениях (81,48% и 84,21%, р > 0,05). IgМ к ЦМВ, свидетельствующие об остром инфицировании, в 2,5 раза чаще обнаруживали у больных ВАП недоношенных детей, а IgМ к ВПГ — у доношенных детей.
Выводы на основании результатов исследования этиологической структуры ВАП у новорожденных детей
В заключение авторы делают вывод, что необходимо расширение и совершенствование методов диагностики заболевания, изучение изменчивости этиологической структуры заболевания в динамике для оценки чувствительности пневмотропных патогенов к антибиотикотерапии, приемлемой в неонатологической практике.