Патофизиология кашля
Известно, что механика кашля включает три последовательные фазы: инспираторную, компрессионную и экспираторную. Факторы, влияющие на эффективность кашля, включают адекватный диаметр дыхательных путей, вязкость и количество секрета. У детей различают острый кашель — до 2 недель, затяжной (длительный) острый кашель — 2–4 недели, хронический кашель — более 4 недель. Важно понимать, что способность эффективно откашливать мокроту формируется к 4–6 годам. У детей более раннего возраста повышенная вязкость бронхиального секрета и нарушение мукоцилиарного клиренса ассоциированы с несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол, что обуславливает появление «непродуктивного» кашля. Немаловажную роль в формировании кашля играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно выраженная у недоношенных и детей первых месяцев жизни. Острый кашель у детей в основном вызван инфекциями верхних дыхательных путей (62,4 %) и бронхитом (33,3 %). Развивается в первые 48 часов от начала заболевания. Причиной длительного кашля чаще всего являются перенесенные вирусные инфекции («поствирусный» кашель) (27,7 %), бронхиальная астма (до 50,4 % при кашле, сохраняющемся >3 недель) и коклюш (37,2 %).
Диагностическая тактика при кашле у маленького ребенка
Большинство детских инфекций дыхательных путей диагностируются только на основании анамнеза и осмотра. Это справедливо для крупа, который вызывается респираторными вирусами и для которого характерен лающий кашель. Классические пароксизмы кашля, присущие коклюшу, легко распознаются, как и хрипы у младенцев с бронхиолитом. У детей с острым кашлем, лихорадкой, тахипноэ или хрипами следует заподозрить пневмонию. Также при остром кашле у ребенка необходимо исключить вдыхание инородного тела. Специалисты определили «сигналы тревоги» / «красные флаги» у ребенка с острым кашлем: ребенок «выглядит больным» (при пневмонии или гриппе) или у него одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ (при астме или аспирации инородного тела). Может быть фебрильная лихорадка при пневмонии, хотя при вирусных инфекциях у детей также может наблюдаться фебрильная лихорадка.
В проспективных когортных исследованиях было показано, что 35–40 % детей все еще продолжают кашлять спустя 10 дней после начала острой респираторной инфекции, а 10 % продолжают кашлять спустя 25 дней после инфекции дыхательных путей.
Лечение острого кашля у детей
Целью лечения кашля всегда должно быть выявление основной причины кашля. У большинства детей с острым кашлем этиология связана с ОРВИ и требует только симптоматической терапии (например, жаропонижающие, питьевой режим и назальная ирригация солевыми растворами). Важно знать, что в исследованиях доказано: безрецептурные противокашлевые, антигистаминные и сосудосуживающие средства столь же эффективны, как плацебо при остром кашле, и могут вызывать побочные эффекты, поэтому их следует избегать у детей младше 2 лет. В марте 2011 года FDA приняло меры против безрецептурной продажи комбинированных препаратов от кашля и простуды. Метаанализ 36 обзоров в «Медлайн» и 9 кокрановских обзоров (6496 пациентов, в том числе дети) показал, что у детей до 18 лет не рекомендуется использовать противокашлевые препараты для лечения простуды, а также ацетилцистеин, карбоцистеин (34 исследования, 2064 пациента), поскольку не было преимуществ в исчезновении сроков кашля, но при этом развились побочные эффекты (бронхорея, боль в животе, тошнота, рвота, диарея). В рекомендации NICE 2018 года говорится о том, что в лечении острого кашля у детей необходимо придерживаться следующих рекомендаций: дети до 6 лет не должны принимать без рецепта лекарства от кашля и простуды, содержащие следующие ингредиенты: бромфенирамин, хлорфенамин малеат, дифенгидрамин, доксиламин, прометазин, трипролидин (антигистаминные препараты); декстрометорфан или фолкодин (средства от кашля); гвайфенезин или ипекакуана (отхаркивающие средства). Детям нельзя давать более одного препарата от кашля или простуды одновременно, потому что разные бренды могут содержать один и тот же активный ингредиент; следует также соблюдать осторожность при назначении и приеме лекарства, чтобы рассчитать и дать правильную дозу. Комбинированные лекарственные препараты от кашля и простуды могут быть использованы у детей в возрасте 6–12 лет, но лечение должно быть ограничено 5 днями или меньше.
Стероиды могут быть эффективны у детей с аллергическим ринитом, бронходилататоры неэффективны, и их не следует назначать детям с острым кашлем, не страдающим астмой. Антибиотики неэффективны и не рекомендуются у детей с острым кашлем, вызванным ОРВИ. Конкретные причины острого кашля (например, астма, бронхиолит, круп и внебольничная пневмония) следует лечить на основе клинических рекомендаций МЗ РФ.
Необходимо информировать родителей кашляющих детей о естественном течении и поддерживающих мерах при остром кашле, вызванном ОРВИ, у маленьких детей. А также необходимо обучать их «сигналам» тревоги при наблюдении за кашляющим ребенком, что позволит им своевременно информировать врача-педиатра и предупредить развитие осложнений.