Нерациональное назначение антибиотиков – путь к антибиотикорезистентности
Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что, противомикробные препараты являются наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами в педиатрической практике. При этом, более 70% необоснованных назначений антибактериальных препаратов (АБП) детям приходится на инфекции дыхательных путей. Однако, по данным ряда авторов, у детей, особенно в возрасте до 5 лет, острые респираторные инфекции (ОРИ) вызываются в основном вирусами (в среднем 6–8 эпизодов ОРВИ в год в возрасте 0–5 лет), пик заболеваемости приходится на 1–2-й год посещения детских дошкольных учреждений.
Материалы и методы исследования клинической практики ведения пациентов с ОРИ, и применения АБП в детских поликлиниках
В исследование, проведенное педиатрами РНИМУ им. Н.И. Пирогова, включили 969 медицинских карт детей (из них 47% мальчиков) в возрасте 26 – 71 мес. Всего в проанализированной медицинской документации было зафиксировано 5219 случаев амбулаторного лечения детей с симптомами ОРИ в 16 субъектах Приволжского и Дальневосточного федеральных округов. Анализировали частоту полипрагмазии (согласно определению ВОЗ — назначение двух и более лекарственных препаратов, не соответствующих клиническим рекомендациям из-за недоказанной эффективности или повышения риска побочных эффектов), частоту необоснованного назначения и нерационального выбора АБП при острых респираторных заболеваниях у детей.
Результаты исследования клинической практики ведения пациентов с ОРИ, и применения АБП в детских поликлиниках
Согласно результатам исследования, в среднем на одного ребенка пришлось 5,4 случая ОРИ, из них 23,6% сопровождались фебрильной лихорадкой. 68% детей от 2 до 5 лет хотя бы однажды получали АБП при обращении в поликлинику с симптомами ОРИ, 16% детей получали лечение АБП дважды, 10% — трижды и 7% имели в анамнезе более 3 курсов антибактериальной терапии по причине острого респираторного. Четверть пациентов в возрасте 5 лет получали АБП, назначенные врачом поликлиники по поводу ОРИ не менее трех раз.
Полипрагмазия, т.е. назначение двух и более препаратов, не соответствующих клиническим рекомендациям, имела место в 50,5% анализируемых случаев ОРИ. Системные АБП были назначены в 23% случаев.
Наиболее значимым фактором, определяющим назначение АБП детям с ОРИ, было наличие фебрильной температуры. Лихорадка у ребенка повышала шансы назначения антибактериальной терапии в 4 раза (p <0,001). Преимущественно назначали АБП трех классов: аминопенициллины (59,2%), макролиды (23,7%), цефалоспорины (15,2%). Наиболее часто назначались амоксициллин (35%), амоксициллин / клавулановая кислота (24%), азитромицин (20,2%), реже — цефиксим (9,4%), кларитромицин (3,1%). Парентеральное (внутримышечное) введение АБП проводили в 3,9% случаев.
Авторы подчеркивают, что представленная структура потребления АБП свидетельствует о недостаточном знании врачами современных клинических протоколов. В 84% случаев назначение системных АБП следует оценить как необоснованное. Нерациональный выбор АБП отмечался в 44% случаев острого среднего отита (ОСО) (цефиксим и макролиды). При анализе всех случаев тонзиллофарингитов, при которых был назначен АБП, для 57% пациентов была выбрана неверная стартовая терапия. Из 42–х детей, которым АБП прописывали по поводу внебольничной пневмонии, 15 пациентов не имели рентгенологического подтверждения диагноза и лишь 19 случаев сопровождались фебрильной лихорадкой.
Выводы по результатам исследования клинической практики ведения пациентов с ОРИ, и применения АБП в детских поликлиниках
Авторы считают, что, учитывая идентичность ошибок в ведении детей с ОРИ, необходимо определить общую стратегию их преодоления, подразумевающую прежде всего образование медицинского персонала, осуществление со стороны администрации контроля соблюдения клинических рекомендаций и назначения АБП, проведение внутренних и внешних клинических аудитов.
В заключение, авторы обращают внимание, что на принятие врачами решения о необходимости назначения АБП, согласно результатам опросов врачей, проводимых как в России, так и в других странах, влияют, в том числе, тревога и давление со стороны родителей. Поэтому, необходимы мероприятия по повышению общей осведомленности населения о необходимости разумного использования АБП и о существующей угрозе развития устойчивости к антибиотикам из-за их нерационального использования.