Morice A. H., Millqvist E., Bieksiene K. et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019).
Кашель — защитный рефлекс, который предотвращает аспирацию и помогает очищать дыхательные пути. Выраженный и затянувшийся кашель носит патологический характер и является одной из самых частых жалоб.
Определение
Определение хронического кашля на основании его длительности не лишено недостатков. Первоначально в качестве критерия длительности хронического кашля использовали срок 3 месяца. Более свежие руководства определяют этот срок как 8 недель для взрослых и 4 недели для детей. Критерием включения для исследований новых противокашлевых средств является кашель, рефрактерный к терапии в течение года. Сложность определения хронического кашля состоит еще и в том, что у некоторых больных кашель отмечается ежедневно на протяжении многих лет, а у других больных — с периодами обострений и улучшений. У детей хронический кашель, как правило, диагностируют при его длительности 4 недели и более, хотя встречаются и такие определения, как «пролонгированный острый кашель» в случае его длительности от 3 до 8 недель. Независимо от длительности хронический кашель у детей отличается от хронического кашля у взрослых вследствие морфологических различий дыхательных путей, большей чувствительности к повреждающим факторам, сниженного контроля кашлевого рефлекса, а также отличиях в созревании нервной и иммунной систем.
Эпидемиология
В настоящее время нет единого подхода к определению хронического кашля для использования в эпидемиологических исследованиях. Среди детей распространенность хронического кашля составляет от 1% в Индии до 9% в Восточной Европе и 5–12% в Китае в зависимости от загрязнения воздуха аэрополлютантами.
Влияние на пациентов
Хронический кашель доставляет много проблем самому пациенту и его окружению. Хронический кашель сопровождается такими симптомами, как рвота, изнеможение, нарушение сна, недержание мочи. Также хронический кашель может приводить к сложностям в социализации, затруднять разговор по телефону, доставлять беспокойство и раздражение семье.
Этиология и патогенез
Кашель тесно связан с работой блуждающего нерва, возникает при раздражении кашлевых рецепторов, импульсы от которых по чувствительным волокнам попадают в ЦНС. Кашлевые рецепторы расположены преимущественно в гортани и дыхательных путях, но также их можно обнаружить в альвеолярных перегородках и паренхиме легкого, в пищеводе, глотке и даже в ухе. Раздражители (например, желудочный сок, сигаретный дым, частицы твердых веществ в воздухе) воздействуют на рецепторы и ионные каналы (например, TRPV1, TRPA1, TRPV4, ASIC, P2X3), расположенные у афферентных окончаний блуждающего нерва в слизистой оболочке респираторного тракта. Чувствительные волокна блуждающего нерва, регулирующие кашель, являются мультимодальными, т. е. реагируют на различные химические и механические воздействия. У большинства больных с хроническим кашлем имеют признаки гиперчувствительности кашлевого рефлекса, и кашель у них возникает при воздействии небольшого количества температурных, химических или механических стимулов.
Фенотипы хронического кашля
Бронхиальная астма/эозинофильный бронхит.
БА — клинический диагноз. Не существует единого признанного диагностического теста для подтверждения или исключения БА. Полезным для диагностики кашля, связанного с БА, могут быть маркеры эозинофильного воспаления. Все дети с хроническим кашлем подлежат исследованию на эозинофильное воспаление. Возможно, наиболее точным показателем является эозинофилия мокроты, однако данное исследование не применяется широко, требует больших затрат времени и экспертное заключение. Оксид азота в выдыхаемом воздухе может использоваться в качестве суррогатного маркера эозинофильного воспаления и ответа на глюкокортикостероиды. Однако до настоящего времени нет общепризнанного порога для диагностики БА. Эозинофилия крови — простой и доступный метод, но количество эозинофилов в крови может колебаться в зависимости от времени суток и в течение года, поэтому в данной ситуации важны повторные измерения. Количество эозинофилов более 0,3 клеток в мкл может свидетельствовать в пользу эозинофильного воспаления.
Было выделено три варианта астматического кашля. 1) Классическая БА характеризуется вариабельностью дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивностью. Обязательным в исследовании является спирометрия. 2) Кашлевой вариант БА — кашель является единственным симптомом. 3) Эозинофильный бронхит без бронхообструкции и гиперреактивности. Отсутствие двух последних факторов было предложено расценивать как основание для выделения ЭБ как отдельного заболевания — не астматического эозинофильного бронхита. При этом все три группы астматического кашля отвечают на противоастматическую терапию.
Кашель, связанный с рефлюксом.
Роль рефлюкса, дискинезии пищевода и аспирации при хроническом кашле противоречива. Их распространенность оценивается от 0 до 100%. В систематическом обзоре не было выявлено существенного улучшения при использовании ингибиторов протонной помпы у пациентов без кислого рефлюкса и лишь небольшое улучшение у пациентов с кислым рефлюксом. Ситуация усугубляется еще и тем, что среди пациентов с хроническим кашлем отмечается высокая распространенность нарушения моторики пищевода, так что проблемой скорее является пищеводно-глоточный рефлюкс, а не ГЭРБ. Многие симптомы и клинические признаки, связанные с хроническим кашлем, могут быть объяснены рефлюксом и аспирацией. Часто встречаются изменение голоса, назальные симптомы и извращение вкуса. При повторной аспирации частые респираторные инфекции, бронхиты и даже бронхоэктазы могут быть следствием, а не причиной кашля.
Синдром постназального затека / кашель, связанный с верхними дыхательными путями
Руководство Американской коллегии пульмонологов 2006 по лечению кашля предложило использовать термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» для описания различных симптомов и признаков, которые ранее относили к таким нозологиям, как постназальный затек, ринит и риносинусит. Однако противоречия сохраняются, и данный термин не был принят широко.
Ятрогенный кашель
Хронический кашель отмечается примерно у 15% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Данные препараты усиливают кашлевой рефлекс у большинства пациентов. Пациентам с кашлем или при возникновении кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ эти препараты следует отменить.
Привычный кашель или тики в виде кашля — характерная для детей причина кашля. Требует проведения оценки психоневрологического статуса ребенка.
Соматический (идиопатический) кашель
Использовавшийся ранее термин «психосоматический кашель» в настоящее время трансформировался в «соматический» кашель, и этот диагноз возможен только после исключения всех остальных причин кашля, в том числе нечастых. Данный термин используется для описания кашля без очевидной причины.
Хронический рефрактерный кашель
Данный термин используется, чтобы подчеркнуть, что кашель рефрактерен к традиционной терапии связанных с кашлем заболеваний.
Хронический кашель при других заболеваниях
Большинство хронических заболеваний респираторного тракта связаны с кашлем. При муковисцидозе и хроническом бронхите, например, кашель возникает в ответ на механические стимулы скапливающимся бронхиальным секретом. При других заболеваниях происходит повреждение клеток и воспаление, которое приводит к гиперчувствительности кашлевых рецепторов.
Хронический кашель у детей чаще всего бывает связан с инфекциями и врожденными аномалиями: трахеомаляция, затяжной бактериальный бронхит, бронхоэктазы, а также БА и постинфекционный кашель.
Критериями диагностики затяжного бактериального бронхита являются: 1) влажный / продуктивный кашель в течение 4 недель и более, 2) отсутствие симптомов и признаков, указывающих на другую причину кашля, 3) кашель проходит через 2–4 недели терапии соответствующим антибиотиком. Затяжной бактериальный бронхит может быть предвестником бронхоэктазов.
Первичная оценка хронического кашля у детей включает детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование для выявления возможных причин кашля и сопутствующих заболеваний. Всем детям рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки. Также у детей старше 6 лет большое значение приобретает спирометрия.
Внезапное возникновение кашля у прежде здорового ребенка должно насторожить в отношении аспирации инородного тела и требует проведения бронхоскопии.
В случае если при сборе анамнеза и обследовании у ребенка с хроническим кашлем не выявлено никаких специфических моментов, а рентген и спирометрия в норме, рекомендовано наблюдение за ребенком в течение еще 4 недель.
Следует провести диффдиагноз между сухим и влажным кашлем. Причиной длительного сухого кашля могут стать аэрополлютанты (сигаретный дым, продукты горения, выхлопные газы и др.). При наличии влажного кашля следует провести посев мокроты.
Оценка кашля
Сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментально-лабораторные методы исследования нацелены на выявление курабельных причин кашля, по поводу которых может быть назначена соответствующая терапия.
Рутинное выполнение КТ органов грудной клетки пациентам с нормальной рентгенограммой и при отсутствии патологии при физикальном обследовании не рекомендуется.
Далее в зависимости от клинической ситуации может потребоваться дообследование на БА, эозинофильный бронхит, дискинезию пищевода, риносинусит.
Кашель, связанный с БА, может быть подтвержден при наличии вариабельности обструкции (тест с бронхолитиком — прирост на 12–15%). Признаком эозинофильного воспаления является выявление эозинофилов в мокроте или бронхоальвеолярном лаваже на уровне > 3%.
Лечение
Даже после тщательного клинического обследования не всегда удается определить причину кашля. В таком случае рекомендуется последовательное применение различных средств для лечения кашля. В случае отсутствия эффекта лечение следует прекратить. Длительность терапии зависит от фармакологических свойств препарата. Ответ на морфин возникает в течение недели. ИГКС могут потребовать месяц. Если имеется положительный эффект от терапии, лечение может быть продолжено в течение нескольких месяцев для того, чтобы купировалась гиперчувствительность кашлевых рецепторов и чувствительных нервных стволов. При отмене терапии следует определить, наступила ли ремиссия.