Туберкулиновая проба, диаскинтест и их роль в профилактике туберкулеза

Туберкулиновые пробы основаны на определении повышенной чувствительности замедленного типа, возникшей вследствие заражения микобактерией туберкулеза (МБТ), нетуберкулезными микобактериями или иммунизации вакциной БЦЖ. Большинство антигенов, содержащихся в туберкулине, присутствует в вакцинном штамме М. bovis БЦЖ и в нетуберкулезных микобактериях.  В России проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется в качестве первого этапа для выявления туберкулезной инфекции у детей до 7 лет, а также при отборе детей на ревакцинацию БЦЖ в 6-7 лет.

Сравнительные исследования геномов М. bovis и М. bovis БЦЖ и сравнительный анализ М. tuberculosis H37Rv и М. bovis БЦЖ привели к идентификации зоны RD1, присутствующей во всех штаммах М. tuberculosis и патогенных штаммах М. bovis, но отсутствующих во всех штаммах вакцины М. bovis БЦЖ и большинстве микобактерий внешней среды. Два из наиболее полно описанных антигенов, годных для использования в диагностических целях (ESAT-6 и CFP-10), кодируются в зоне RD1. В лаборатории биотехнологии НИИ молекулярной медицины (Москва) разработан препарат диаскинтест для внутрикожного теста, представляющий собой аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР), куда входит гибридный рекомбинантный белок ESAT-6 – CFP-10, продуцируемый Echerichia coli. В России скрининг на туберкулез у детей с 8 до 17 лет проводят только при помощи кожной пробы с АТР (диаскинтест).

Материалы и методы исследования по оценке эффективности массового скрининга для выявления туберкулезной инфекции у детей в возрасте от 1 до 7 лет

При проведении исследования, выполненного специалистами ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы, были взяты два периода: 2014-2016 гг., когда скрининг туберкулезной инфекции проводили у всех детей от 1 до 17 лет (включительно) при помощи пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в учреждениях первичной медико-санитарной помощи детскому населению, а затем детей с увеличением реакции направляли в противотуберкулезный диспансер, где при необходимости их обследовали при помощи кожной пробы с АТР; второй период: 2018-2020 гг., когда детям 1-7 лет проводили пробу Манту и при подозрении на развитие туберкулезной инфекции – кожную пробу с АТР как в учреждениях общей лечебной сети, так и в условиях противотуберкулезного учреждения. В первые 3 года обследовано 1 864 137, а во вторые 3 года – 2 078 800 детей в возрасте 1-7 лет.

Результаты исследования по оценке эффективности массового скрининга для выявления туберкулезной инфекции у детей в возрасте от 1 до 7 лет

Согласно полученным результатам, среди детей 1-7 лет, которым проводился двухэтапный скрининг (сначала пробой Манту, затем у лиц с положительной реакцией – пробой с АТР), из направленных к фтизиатру только 10-12% подлежали диспансерному наблюдению. Таким образом, с внедрением нового приказа по скринингу туберкулезной инфекции у детей двумя пробами эта доля не изменилась по сравнению с предыдущими годами, когда скрининг проводился только одной пробой Манту.

Причина, по которой почти 90% детей из тех, кто был направлен в противотуберкулезный диспансер, не подлежали диспансерному наблюдению, состояла в следующем: дети, у которых ранее уже был зафиксирован «вираж» туберкулиновых проб, наряду со всеми, опять проходили скрининг пробой Манту, несмотря на то что наблюдаются или наблюдались ранее в противотуберкулезном диспансере по поводу первичного инфицирования.

Рекомендации на основании результатов исследования по оценке эффективности массового скрининга для выявления туберкулезной инфекции у детей в возрасте от 1 до 7 лет

На основании результатов проведенного исследования, авторами разработаны следующие рекомендации: считать инфицированием переход отрицательной реакции на пробу Манту в положительную, или увеличение реакции не менее чем на 6 мм. Поскольку приказ МЗ РФ № 124н позволяет проводить постановку пробы с АТР при подозрении на инфицирование уже в первичном звене здравоохранения, целесообразно направлять к фтизиатру уже прошедших предварительно эту пробу. Ребенок с «виражом» реакций на пробу Манту не должен проходить повторно скрининг с помощью этой пробы, ограничившись пробой с АТР При появлении впервые положительной реакции на пробу с АТР это следует считать «виражом» данной пробы, ребенку в этом случае следует проводить компьютерную томографию (КТ) и превентивную терапию. Если в последующие годы реакция на АТР увеличится не менее чем на 6 мм после проведенной ранее превентивной терапии, ребенка повторно следует направить на КТ для исключения развития туберкулеза.

Авторы считают, что в настоящее время недостаточно используется возможность в учреждениях первичной медико-социальной помощи проводить пробу с АТР и уже с результатами этой пробы направлять к фтизиатру детей, показанных для этого, что особенно важно в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, когда лишние контакты и передвижения детей и взрослых нежелательны.