Предпосылки для разработки правила клинического прогнозирования
Устойчивость к противомикробным препаратам представляет собой серьезную угрозу для общественного здравоохранения. Известно, что инфекции, вызванные антибиотикорезистентными бактериальными штаммами, уносят примерно 700 000 жизней в год во всем мире. В ряде исследований было показано, что в педиатрической практике рецепты на антибактериальные препараты (АБП) часто выписывают пациентам с острыми респираторными инфекциями (ОРИ). При этом причиной необоснованного назначения АБП является восприятие ребенка с ОРИ как «уязвимого» в отношении риска ухудшения состояния, и это приводит к «защитному» применению АБ.
В 2016 г. специалистами из Великобритании и США разработано и валидировано правило клинического прогнозирования STARWAVe для улучшения использования антибиотиков у детей с ОРИ и кашлем. STARWAVe использует семь факторов для дифференциации детей на «очень низкий» (≤1 фактор), «нормальный» (2–3 фактора) и «высокий» (≥4 факторов) риск госпитализации в течение месяца: продолжительность болезни ≤3 дней; температура ≥37,8°С; возраст <2 лет; слабость, вялость; хрипы; астма; рвота.
Материалы и методы исследования соответствия назначений антибиотиков детям с кашлем и правила клинического прогнозирования
Авторы сообщения, педиатры из Великобритании, обращают внимание, что в соответствии с национальными рекомендациями, антибактериальные препараты следует назначать только детям с высоким риском по STARWAVe. Специалистами Имперского колледжа Лондона и Бристольской медицинской школы проведено исследование влияния факторов STARWAVe на самостоятельную оценку рисков педиатрами и на назначение АБП детям с ОРИ и кашлем. В исследовании приняли участие 188 британских врачей. Педиатрам предложили 32 клинические ситуации, для каждой из которых доктора оценивали риск ухудшения состояния ребенка. В одной клинической задаче было описание беспокойства и тревоги родителей пациента. Полученные результаты обработали при помощи регрессионного анализа.
Результаты исследования соответствия назначений антибиотиков детям с кашлем и правила клинического прогнозирования
Согласно результатам исследования, наличие лихорадки выше 37,8 °С, вялости, хрипов, астмы и рвоты повышало оценку риска участниками исследования в соответствии со STARWAVe. Однако врачи считали более опасным в отношении риска прогрессирования ОРИ длительность болезни более 3 дней, что противоречит STARWAVe.
Свистящее дыхание, астма и рвота не оказали существенного влияния на назначение антибиотиков детям с ОРИ и кашлем. При этом лихорадка выше 37,8°С, продолжительность заболевания более 3 дней, младший возраст были расценены докторами как факторы риска госпитализации и аргументы в пользу выписки АБП.
Таким образом, шесть факторов риска STARWAVe правильно повышали оценки риска врачами (р ≤ 0,001), тогда как один неправильно снижал их (продолжительность болезни менее 3 дней, р ≤ 0,039). Наоборот, один фактор STARWAVe увеличивал шансы назначения АБП (температура выше 37,8°С, р < 0,001), тогда как остальные либо снижали их, либо не оказывали существенного влияния. Обеспокоенность родителей также повысила оценку риска госпитализации (р ≤ 0,003).
Выводы на основании результатов исследования соответствия назначений антибиотиков детям с кашлем и правила клинического прогнозирования
В заключение авторы обращают внимание, что многокомпонентная стратегия, включающее поддержку принятия решений STARWAVe, в настоящее время находится на стадии клинических испытаний. Результаты настоящего исследования показывают, что формат выявления риска может влиять на явную оценку риска, однако риски по STARWAVe не соответствовали мнению педиатров, основанному на собственном клиническом опыте. Качественная работа по изучению того, почему доктора назначают антибиотики при более длительных (а не более коротких) сроках течения болезни, может дать ценную информацию. На самом деле, врачи могут применять «выжидательный» подход к назначению лекарств, пытаясь сократить количество назначений.
Таким образом, настоящее исследование подчеркивает насколько важно понимание, каким образом специалисты оценивают информацию и риски при разработке инструментов поддержки принятия решений. При обнаружении несоответствий такие инструменты следует применять осторожно, чтобы они не привели к потере доверия к ним и ограничению использования.