Трудности в достижении адекватной оксигенации у детей с острым респираторным дистресс-синдромом
Основными причинами летального исхода, не связанного с прогрессией основного заболевания, у детей с онкогематологической патологией остаются различные инфекционные осложнения, в том числе нозокомиальная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Высокая летальность обусловлена развитием тяжелой гипоксемии, которая трудно поддается коррекции традиционными способами искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При лечении пациентов с тяжелыми формами ОРДС, когда не удается обеспечить адекватную оксигенацию традиционными методами ИВЛ или когда сама респираторная терапия становится фактором риска развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких (ВАПЛ), для поддержания газообмена и жизнеобеспечения пациентов используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Однако, у пациентов с выраженной цитопенией, иммунносупрессией, гипокоагуляцией, тромбоцитопенией, а также у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток использование ЭКМО считается малоэффективным. В качестве альтернативы предложена сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких (СВСИВЛ), совмещающая в себе одновременно разночастотные режимы вентиляции.
Материалы и методы исследования эффективности и безопасности СВСИВЛ при лечении тяжелого ОРДС у детей с онкогематологическими врожденными дефектами иммунной системы
На базе отделения реанимации и интенсивной терапии Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России (Москва) провели исследование, в которое включили 22 пациента с различными онкогематологическими заболеваниями и врожденными дефектами иммунной системы, у которых в процессе лечения развилась паренхиматозная дыхательная недостаточность, связанная с тяжелой формой вторичного ОРДС. Всем детям проводили стандартную симптоматическую, этиотропную и патогенетическую терапию, направленную на лечение основного заболевания и устранение повреждающих факторов легких, стабилизацию гомеостаза и коррекцию органных дисфункций.
Исследование было разбито на 6 этапов. Первый этап соответствовал времени непосредственно перед началом СВСИВЛ. Второй этап определялся как момент времени через 12ч после начала СВСИВЛ. Далее, каждые сутки соответствовали очередному этапу исследования, на которых также фиксировались биомеханические характеристики респираторной системы, витальные показатели, отражающие динамику тяжести состояния пациентов.
Результаты исследования эффективности и безопасности СВСИВЛ при лечении тяжелого ОРДС у детей с онкогематологическими врожденными дефектами иммунной системы
Для оценки эффективности проводимой СВСИВЛ, были введены следующие критерии: увеличение Sat выше исходных значений и поддержание ее показаний более 86 %; нарастание PaО2 выше исходных значений и сохранение этого показателя выше 100 мм рт. ст., а уровня PaСО2 ≤ 60 мм рт. ст.; стабильная гемодинамика – отсутствие колебаний оцениваемых показателей более 20 % целевых возрастных референсных значений; отсутствие осложнений, индуцированных СВСИВЛ.
Согласно результатам исследования, насыщение гемоглобина кислородом достоверно увеличивалось в течение 12 ч от начала СВСИВЛ. В этот период Sat достигала своего максимального значения и оставалась таковой на протяжении всего времени исследования. Показатель РаО2 так же имел четкую тенденцию к нарастанию на протяжении всего исследования, с достоверным увеличением через 12 ч и на 3-е сутки от начала исследования.
Несмотря на высокие значения используемого РЕЕР (positive end-expiratory pressure, положительное давление в конце выдоха), не было зарегистрировано снижения сердечного выброса (СВ) после начала СВСИВЛ, на протяжении всего исследования СВ имел тенденцию к нарастанию за счет увеличений ударного объема, что было подтверждено данными ЭхоКГ.
Начиная с 4-х суток исследования отмечалось достоверно значимое снижение тяжести состояния пациентов.
Выводы на основании результатов исследования эффективности и безопасности СВСИВЛ при лечении тяжелого ОРДС у детей с онкогематологическими врожденными дефектами иммунной системы
На основании полученных данных, авторы сделали вывод, что при тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности, сопровождающейся критической гипоксемией, сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких может рассматриваться как альтернативный метод респираторной поддержки.