Туберкулез у маленьких детей
Новорожденные и дети раннего возраста находятся в зоне особого риска. Как правило, это обусловлено несколькими факторами. В первые годы жизни дети из данных возрастных групп тесно взаимодействуют с членами семьи, что увеличивает вероятность аэрогенного заражения микобактериями туберкулеза (МБТ) от больных туберкулезом родителей или близких родственников, особенно в отсутствие превентивного лечения. Незрелость звеньев иммунитета, бронхолегочного аппарата, центра терморегуляции, а также наличие большого количества анастомозов между лимфатическими узлами средостения и среди кровеносных сосудов способствует быстрому распространению возбудителя в детском организме и обусловливает тяжелое течение туберкулеза.
Описание клинического случая сочетанного туберкулеза гортани и легких у ребенка
Специалисты Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова (г. Москва) представляют ребенка, родившегося в срок от юной матери (16 лет), больной туберкулезом. Масса тела при рождении 3 кг, длина тела 54 см, оценка по шкале APGAR 8 баллов. В течение 1 года жизни ребенок наблюдался педиатром с диагнозами: «последствия поражения центральной нервной системы смешанного генеза, гидроцефальный синдром, обструктивный бронхит, рахит, атопический дерматит». Примечательно, что мальчик неоднократно получал лечение в инфекционном отделении стационара по поводу подсвязочного ларингита, стеноза гортани. В 1 год 2 месяца пациента госпитализировали с диагнозом «стенозирующий ларинготрахеобронхит неясного генеза. Левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония». В результате проведенной терапии пневмония разрешилась, но осиплость голоса и шумное дыхание сохранялись. В оториноларингологическом (ЛОР) отделении диагностировали папилломатоз гортани, выполнили удаление папиллом гортани и трахеи с последующим гистологическим исследованием: в новообразованиях определялись мелкие фрагменты грануляционной ткани без покровного эпителия, окруженные гнойно-некротическим инфильтратом. При дальнейшем наблюдении сохранялись ежедневные подъемы температуры тела до фебрильных значений, проводилась терапия антибиотиками широкого спектра действия с сомнительным эффектом. При проведении компьютерной томографии (КТ легких и средостения) заподозрен туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов. В возрасте 1 года 3 месяцев ребенка перевели в детское отделение реанимации и интенсивной терапии (ДОРИТ) специализированного учреждения.
Пациент был вакцинирован БЦЖ в роддоме, несмотря на контакт с больной туберкулезом матерью с рождения, фтизиатром не наблюдался и превентивного лечения не получал. В 6 месяцев проведена проба Манту с 2 ТЕ, диаметр папулы составил 7 мм, что было расценено педиатром как поствакцинальная аллергия. В стационаре проба Манту 2 ТЕ — отрицательный результат, Диаскинтест — отрицательный результат. В материалах биоптата гортани обнаружены ДНК Mycobacterium tuberculosis complex. Гистологические препараты послеоперационного материала гортани повторно исследованы патоморфологами противотуберкулезного учреждения: определена специфическая туберкулезная грануляционная ткань. По данным обследования (рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки, прямая ларингоскопия, фиброларингоскопия) был поставлен диагноз «туберкулез множественных локализаций: милиарный туберкулез легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) всех групп слева, паратрахеальной группы справа, бифуркационной группы, фаза инфильтрации с элементами кальцинации. Туберкулез гортани. Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ (−)». Ребенку была назначена противоbтуберкулезная терапия: по 1 режиму, интенсивная фаза, комбинация из 4 препаратов (изониазид 15 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг, рифампицин 12 мг/кг, стрептомицин 20 мг/кг — 90 доз). В связи с замедленной динамикой интенсивную фазу лечения решено было продлить в комбинации: изониазид (per os) 15 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг, рифампицин 12 мг/кг, парааминосалициловая кислота (ПАСК) 200 мг/кг — 158 доз. Переход на фазу продолжения лечения 3 препаратами: изониазид 15 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг, ПАСК 200 мг/кг — всего 100 доз. Комбинация из 2 препаратов: изониазид 15 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг — 90 доз.
Через 6 месяцев от начала лечения была отмечена значительная положительная клиническая и рентгенологическая динамика, однако сохранилась осиплость голоса, при нагрузке и беспокойстве возникали шумное дыхание, а также признаки дыхательной недостаточности. В связи с окончанием основного курса терапии пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение фтизиатра и педиатра по месту жительства.
Выводы на основании описания клинического случая сочетанного туберкулеза гортани и легких у ребенка
В заключение авторы подчеркивают, что ребенок, рожденный от больной активным туберкулезом матери с бактериовыделением, должен быть изолирован от нее на срок не менее 2 месяцев для формирования иммунитета после вакцинации против туберкулеза и получать превентивное лечение, направленное на профилактику развития инфекционного процесса. В данном клиническом случае ребенок длительное время находился в контакте с источником туберкулезной инфекции, что в конечном счете привело к развитию заболевания. Дети из близкородственного бациллярного контакта относятся к группе особого риска и требуют более тщательного наблюдения и проведения диагностических исследований.