Определения, этиология и патогенез острого обструктивным ларингита и эпиглоттита
Острый обструктивный ларингит (ООЛ, круп, наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Наиболее часто причинно-значимыми возбудителями ООЛ являются респираторные вирусы: вирус парагриппа (в 80% случаев), вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус.
Эпиглоттит – остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей. Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (> 90%). В редких случаях эпиглоттит способны вызывать Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп А и С, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.
Клиническая картина острого обструктивным ларингита и эпиглоттита
Круп обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса кашель приобретает лающий характер, появляются шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка. Стеноз гортани классифицируют как 1-й, 2-й и 3-й степени. В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками стеноза гортани 1-й степени, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей. Диагноз ООЛ является клиническим и ставится на основании анамнеза и симптомов.
Эпиглоттит обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния. Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот, быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине, типичного для крупа лающего кашля не отмечается. Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков. Осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии. Эпиглоттит сопровождается высоким лейкоцитозом и повышенным уровнем С-реактивного белка.
Лечение острого обструктивным ларингита и эпиглоттита
Этиотропных противовирусных средств, активных в отношении большинства вызывающих круп вирусов, не существует. Исключение составляют ингибиторы нейраминидазы, применяемые при лечении гриппа. Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, так как в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность. Рекомендуется применение глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидов системного действия (дексаметазон, преднизолон) всем пациентам. Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе 2 мг/сут. Дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2-й степени или при неэффективности ингаляции суспензии будесонида при стенозе 1-й степени, а также при невозможности адекватного проведения ингаляции. В подавляющем большинстве случаев детям в возрасте до 3 лет может быть достаточным внутримышечное (внутривенное) введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона. При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии.
Ребенка с эпиглоттитом нельзя укладывать, пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч. при транспортировке в стационар, с целью предотвращения ухудшения состояния. Рекомендована ранняя интубация практически всем пациентам для профилактики внезапной асфиксии. При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма. Обязательно проведение антибактериальной терапии: цефотаксим 100-200 мг/кг/сут или цефтриаксон 75 мг/кг/сут внутривенно до купирования симптомов, далее – перорально до 7-10 дней.
Профилактика острого обструктивным ларингита и эпиглоттита
В связи с тем, что круп может развиваться на фоне гриппа, вакцинация окажет положительный эффект в плане профилактики крупа, вызванного вирусами гриппа. Всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания) рекомендована вакцинация против гемофильной инфекции для профилактики эпиглоттита с целью предотвращения развития данного заболевания или профилактики его тяжелого течения.