(клинический случай)
Заболевания, управляемые клетками Т-хелперами (Th) 2-го типа
Аллергический ринит (АР) является наиболее типичным T2-ассоциированным заболеванием. Экспрессия цитокинов Th2-лимфоцитов управляется не только аллерген-специфическими IgE-антителами, но и назальными стромальными клетками и привлеченными иммунными клетками. В дальнейшем дегрануляция тучных клеток и базофилов приводит к высвобождению вазоактивных и других провоспалительных медиаторов, которые ответственны за клинические проявления АР. Пациенты с персистирующим АР чаще имеют повышенный риск развития бронхиальной астмы (БА), а коморбидный АР является маркером трудноконтролируемой или тяжелой астмы. Длительная и постоянная экспозиция ингаляционных аллергенов индуцирует развитие и поддержание хронического воспаления в верхних и нижних отделах дыхательных путей, в том числе — хронического риносинусита (ХРС). Для полипозного ХРС (ХПРС) характерно доминирование Th2-цитокинов в структуре слизистой оболочки носа (высокие уровни IL-4, IL-5, IL-13). Тесная патофизиологическая связь объединяет также атопические заболевания с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ), который характеризуется гистологическими и эндоскопическими изменениями, инфильтрацией эозинофилами и воспалением 2-го типа. Диагноз ЭоЭ ставят при наличии в слизистой оболочке пищевода более 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении.
Описание клинического случая диагностики трех заболеваний T2-воспаления у подростка
Авторы сообщения представляют пациента 2006 г. р., обратившегося к аллергологу с жалобами на заложенность носа, выделения серозно-гнойного характера, не проходящие после неоднократного приема топических глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов, ежегодные весенние обострения риноконъюнктивита. В анамнезе обращали на себя внимание приступы затрудненного дыхания, болей в животе, проявления аллергического дерматита перед употреблением в пищу фруктов (яблоки, сливы, персики). В ходе беседы с аллергологом пациент указал на наличие в течение последних лет кратковременных эпизодов плохого прохождения пищи, застревания пищи при глотании. Проявления атопического дерматита впервые отмечали в 3 месяца, в 5 лет появились симптомы аллергического риноконъюнктивита, с 7 лет — обструктивный бронхит, в 12 лет — диагностирована БА. Тогда же выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев, шерсти кошки, домашней пыли. На момент обращения пациент получал терапию: будесонид + формотерол 160/4,5 мкг (2 дозы 2 раза/сут), мометазона фуроат 200 мкг (1 раз/сут), левоцетиризин 10 мг (1 раз/сут).
Ребенку проведено комплексное обследование. При эзофагогастродуоденоскопии диагностировали хронический неактивный поверхностный слабо выраженный гастрит антрального отдела желудка, эозинофильный эзофагит (очаговая инфильтрация эозинофилами (от 3 до 35 в поле зрения на увеличении х400)). Гастроэзофагеальный рефлюкс III степени подтвержден данными рентгенографии. По данным спирометрии, выявлено нарушение бронхиальной проходимости по бронхам среднего и мелкого калибров. Уровень общего сывороточного IgE — 320 кЕ/мл, специфические IgE: береза, ольха — 5-й класс, полынь — 4-й класс, эпителий кошки — 3-й класс.
По данным компьютерной томографии, в правой верхнечелюстной пазухе выявлены полипозно-кистозные образования, утолщение слизистой оболочки нижних носовых раковин, буллы средних носовых раковин; отклонение носовой перегородки влево с формированием костного гребня, суживающего средний носовой ход.
Таким образом, при выписке из стационара основным диагнозом у пациента стал гастроэзофагеальный рефлюкс, эозинофильный эзофагит. К сопутствующим заболеваниям отнесли хронический полипозный риносинусит и бронхиальную астму, атопическую, контролируемую.
Гастроэнтерологом в лечении рекомендованы будесонид 500 мг 3 раза в день в течение 6 недель (глотать, не полоскать рот и не принимать пищу в течение 30 минут); эзомепразол 20 мг 2 раза 8 недель, тримебутин 1 месяц.
Через 1 месяц после окончания назначенного гастроэнтерологом лечения, пациенту было решено назначить сублингвальную аллерген-иммунотерапию аллергеном пыльцы березы.
Выводы на основании описания клинического случая диагностики трех заболеваний T2-воспаления у подростка
В заключение авторы подчеркивают, что данное клиническое наблюдение подтверждает необходимость более активного скрининга у детей с аллергией таких коморбидных заболеваний, как ЭоЭ и назальный полипоз. Безусловно, использование для лечения Т2-ассоциированных заболеваний одного биологического препарата — дупилумаба — является захватывающей перспективой. Многие клинические исследования подтверждают его эффективность, однако высокая стоимость ограничивает широкое применение. При этом дупилумаб одобрен для лечения тяжелых форм аллергических заболеваний дыхательных путей, ХПРС, ЭоЭ и других Т2-ассоциированных заболеваний.