Пневмония — острое инфекционное заболевание легких
Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением легких с внутриальвеолярной экссудацией. Стандартный алгоритм диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) на первый взгляд прост. Однако сложности и ошибки могут возникнуть на любом этапе диагностики и лечения ВП, поскольку она часто протекает не по классическому варианту. Специалисты отмечают современный парадоксальный феномен: гиподиагностику тяжелых пневмоний и гипердиагностику пневмоний средней тяжести.
Достоверные клинические признаки пневмонии
Достоверными клиническими признаками пневмонии считаются лихорадка выше 38 °С в течение 3 и более дней, кашель с мокротой, физикальные симптомы пневмонии (укорочение перкуторного звука, бронхофония, локальные/асимметричные хрипы), нейтрофильный лейкоцитоз. Для уверенной диагностики пневмонии необходимо наличие не менее двух из перечисленных выше признаков при наличии инфильтративных теней на рентгенограмме.
Особенности оценки клинических симптомов пневмонии
Лихорадка. Следует помнить, что у детей первых месяцев жизни даже сепсис может протекать с нормальной или даже субнормальной температурой тела. Поэтому для ранней диагностики тяжелых бактериальных инфекций необходима оценка общего состояния ребенка.
Объективное обследование пациента. Известно, что около половины наиболее тяжелых пневмоний аускультативно «немые». В исследованиях показано, что, даже при типичных долевых пневмониях укорочение перкуторного звука встречается лишь в 75 % случаев, локальное изменение аускультативной картины — в 53%, мелкопузырчатые хрипы — в 39%. Перкуссия имеет большую диагностическую ценность, однако не все врачи адекватно владеют техникой перкуссии.
Лейкоцитоз. Данный показатель у детей очень зависит от возраста. У детей первой недели жизни маркером бактериальной инфекции будут значения лейкоцитов выше 34×109/л, в возрасте 8 дней — 1 месяца — выше 19,5×109/л, у грудных детей — выше 17,5×109/л, в возрасте 6–12 лет — выше 13,5×109/л, у подростков 13–18 лет — выше 11×109/л. Уровень лейкоцитов более 15,5×109/л свидетельствует о лейкоцитозе и бактериальной инфекции в возрастном интервале 2–5 лет.
Рентгенография. Диагноз пневмонии является клинико-рентгенологическим. Чаще всего рентгенограмму органов грудной клетки выполняют в передней прямой позиции в вертикальном положении пациента. По мнению ряда авторов, однопроекционная рентгенограмма органов грудной клетки маскирует до 40% легких вышележащими нормальными структурами мягких тканей. У некоторых пациентов, несмотря на явные симптомы пневмонии, рентгенологические признаки не выявляются. Это может быть в случае слишком раннего выполнения исследования (менее суток от начала болезни), а также дегидратации и нейтропении.
Патогены, вызывающие пневмонию
Главным патогеном, вызывающим типичные ВП, является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Streptococcus pneumoniae — основной возбудитель ВП, менингита, сепсиса, бактериемии и острого среднего отита. Среди атипичных патогенов основным является микоплазма. У привитых от гемофильной инфекции детей данный патоген большого этиологического значения не имеет. У детей без иммунодефицита и наследственных врожденных болезней легких такие патогены, как различные виды грибов, грамотрицательные неферментирующие бактерии как этиологический фактор ВП не рассматриваются.
Основной принцип рациональной антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у детей
Стартовый антибиотик, рекомендуемый для лечения среднетяжелых и даже тяжелых ВП, — амоксициллин в суточной дозе 70–100 мг/кг в 2 приема. При отсутствии эффекта через 24–36 часов необходимо рассмотреть вероятность атипичной пневмонии и возможность назначения макролида. Однако амоксициллин в рутинной практике используют редко, но широко назначают его защищенную форму — амоксициллина/клавуланат. При этом пневмококки, как и все прочие виды стрептококков, не способны вырабатывать β-лактамазы, что является важной особенностью данного класса бактерий, т. е. защищать амоксициллин от β-лактамаз не требуется. Следует учитывать, что амоксициллина/клавуланат является одним из главных виновников антибиотико-ассоциированных диарей, чему способствуют и мотилиноподобное действие самой клавулановой кислоты. Кроме того, клавулановая кислота обладает гепатотоксическим действием.
Как избежать ошибок?
Знания об этиологии и патогенезе бронхолегочных заболеваний постоянно меняются, совершенствуются методы диагностики и лечения. То, что казалось доказанным и общепринятым, оказывается ошибочным. Постоянное медицинское образование необходимо для работы над ошибками ради здоровья маленьких пациентов.