Некоторые особенности терапии бронхиальной астмы (БА)
Известно, что наблюдение пациентов с тяжелой БА (ТБА) и астматическим статусом (АС) представляет трудности у практических врачей на всех этапах оказания помощи. Важными моментами в ведении таких пациентов являются осуществление своевременных мероприятий по оценке эффективности текущей противовоспалительной терапии, пересмотр ее объема. В лечении пациентов с ТБА должен применяться персонифицированный подход с учетом фенотипа заболевания. Обсуждение клинических ситуаций во врачебном сообществе облегчает ведение пациентов с ТБА. В качестве примера специалисты Красноярской межрайонной клинической больницы № 20 им. И. С. Берзона представляют описание АС у несовершеннолетнего пациента с ТБА.
Описание астматического статуса у ребенка с тяжелой бронхиальной астмой
В приемное отделение педиатрического стационара бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлен мальчик 10 лет с жалобами на приступообразный малопродуктивный кашель, одышку, свистящее дыхание и общую слабость. Из анамнеза стало известно, что впервые признаки бронхиальной обструкции зафиксированы у ребенка в возрасте 3 лет. Диагноз БА среднетяжелого течения установлен пациенту в 6 лет и назначена базовая терапия (БТ) соответствующая 3-ей ступени. В возрасте 9 лет в течение года мальчик дважды был госпитализирован в отделении реанимации с тяжелыми обострениями БА, осложненными АС и дыхательной недостаточностью (ДН) II-III степени; пациенту даны четкие рекомендации: увеличить объем БТ до уровня 4-й ступени: начать прием комбинированного препарата будесонид + формотерола фумарат дигидрат в дозировке 320 мкг + 9 мкг/сут через дозированный порошковый ингалятор, однако по месту жительства врач выписал льготный рецепт на препарат флутиказона пропионат + салметерола ксинафоат дозировкой 250 мкг + 50 мкг/сут для использования через дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) из-за отсутствия в данный момент в аптечной сети препарата, назначенного врачом стационара в системе льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО). За 2 недели до настоящего обращения пациент начал рекомендованную в стационаре терапию: будесонид + формотерола фумарата дигидрат через капсульный порошковый ингалятор в дозе 320 мкг + 18 мкг/сут и тиотрипия бромид моногидрад в дозе 2,5 мкг/сут, однако у ребенка участились приступы удушья и в дальнейшем развился тяжелый приступ БА, потребовавший немедленной госпитализации.
При осмотре в отделении приемного покоя установлено тяжелое состояние: спутанность сознания, чувство нехватки воздуха и выраженный приступообразный кашель, цианоз носогубного треугольника, втяжение межреберных промежутков, диффузное вздутие грудной клетки, перкуссия грудной клетки установила звук с коробочным оттенком, аускультативно выслушивались ослабленное дыхание по всем полям, сухие свистящие хрипы, при форсированном дыхании кашель усиливался. Верифицирована экспираторная одышка с частотой дыхания до 45 в минуту, пиковая скорость выдоха составляла 20-25% от нормы, показатель SpO2 находился в диапазоне 80-83%. При оценке кислотно-основного состояния (КОС) обращало внимание снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2) менее 60 мм рт. ст., что является критерием «жизнеугрожающей астмы», и снижение содержания электролитов натрия (Na+) и кальция (Са++), что, вероятно, обусловлено интенсивным сокращением мускулатуры бронхов при тяжелом обострении БА. В стационаре пациент получал следующее лечение: оксигенотерапия через лицевую маску; ингаляции через компрессионный небулайзер с раствором фенотерола гидробромида + ипратропия бромида моногидрата 0,25 мг+05 мг/мл, суспензией будесонида 0,5 мг/мл 2 мл; раствор преднизолона натрия фосфат через инфузомат, с 13 дня госпитализации — таблетки преднизолон 5 мг; раствор аминофиллина 24 мг/мл 8 мл через инфузомат однократно (по жизненным показаниям и по заключению ВК в связи с тяжелым обострением БА. На фоне проведенных лечебных мероприятий отмечалась положительная динамика, пациент выписан из стационара на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Выводы на основании описания астматического статуса у ребенка с бронхиальной астмой
Авторы подчеркивают, что избежать фатального исхода в данном случае удалось благодаря своевременной диагностике АС, экстренной госпитализации пациента в палату интенсивной терапии и быстрому началу необходимых терапевтических мероприятий в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Важно понимать, что, амбулаторный этап наблюдения за пациентами с тяжелыми формами БА является критически важным. Эти пациенты требуют постоянного медицинского контроля и интенсивного лечения. В территориальной поликлинике особое внимание должно уделяться своевременному оформлению документов для обеспечения пациентов жизненно необходимыми препаратами в системе ЛЛО и контролю получения назначенной терапии. В персонифицированном определении фенотипа и подборе терапии нуждаются пациенты, которые не достигают контроля на средних и высоких дозах ИГКС в комбинации с длительно действующими β2-агонистами и имеющие в анамнезе тяжелые обострения. Важно соблюдать преемственность оказания медицинской помощи таким пациентам на стационарном и амбулаторном этапе. Необходимо оперативно направлять пациентов в специализированные центры для определения фенотипа БА и подбора персонализированной биологической терапии при необходимости для пациентов с ТБА.