Что такое бластомикоз
Бластомикоз-редкая эндемичная грибковая инфекция, в основном встречающаяся в восточной половине Соединенных Штатов и Канаде, вызываемая диморфным грибом Blastomyces sрp. Бластомикоз обычно проявляется поражением легких. Однако, у 21-46% детей с бластомикозом развиваются внелегочные симптомы, чаще всего с поражением кожной и костной систем. Поражение костей, как правило, проявляется остеомиелитом.
Педиатры медицинского факультета Северо-Западного университета Файнберга (Чикаго, Иллинойс, США) представляют первый зарегистрированный случай в педиатрии диссеминированного бластомикоза, проявляющегося олигоартритом (без сопутствующего остеомиелита) в сочетании с пневмонией и кожными заболеваниями у иммунокомпетентного ребенка.
Описание клинического случая диссеминированного бластомикоза у подростка
Ранее здоровый 14-летний мальчик был госпитализирован в городскую больницу Чикаго на 24 часа наблюдения из-за кашля, тахипноэ и периодической гипоксемии. По данным рентгенографии заподозрили атипичную пневмонию, рекомендовали антибактериальную терапию в виде 7-дневного курса амоксициллина и 5-дневного курса азитромицина. Однако, назначенное лечение не привело к купированию кашля и одышки. Через 7 дней после первого обращения у ребенка развились скованность, боль и припухлость левого колена, по поводу чего подростка обследовали в отделении неотложной помощи по поводу предполагаемого септического артрита. При проведении артроцентеза левого коленного сустава получена синовиальная жидкость, анализ которой показал наличие >200 000 эритроцитов/мкл и >4000 лейкоцитов/мкл с преобладанием нейтрофильных клеток. Исследование сыворотки крови выявило лейкоцитоз и повышение маркеров воспаления. При магнитно – резонансной томографии (МРТ) левого коленного сустава признаков остеомиелита обнаружено не было.
На фоне продолжающейся лихорадки (несмотря на получаемые антибактериальные препараты), образцы синовиальной жидкости, крови и мочи были отправлены на исследования для выявления бактериальных, грибковых и вирусных патогенов.
В сыворотке крови пациента обнаружили антитела к Blastomyces spp. Культуральный посев образца синовиальной жидкости показал рост грибов Blastomyces dermatitidis, а секвенирование 18S рибосомальной ДНК (рДНК) из синовиальной жидкости подтвердило наличие Blastomyces spp
Сразу после постановки диагноза, пациента перевели с антибиотиков на внутривенное введение амфотерицина в течение 10 дней. Затем ребенку назначили итраконазол из-за острого повреждения почек (ОПП), вызванного амфотерицином. После начала противогрибковой терапии у мальчика постепенно купировалась лихорадка, уменьшился отек колена и снизились маркеры воспаления.
Авторы обращают внимание, что течение заболевания у данного пациента осложнилось обострением гипоксемического респираторного дистрес-синдромана фоне ОПП и перегрузки жидкостью, что потребовало краткого перевода в отделение интенсивной терапии для более тщательного мониторинга. Кроме того, во время госпитализации был выявлен приподнятый на 2 см узелок с фиолетовой кожей на правой ноге, соответствующий поражению кожи при бластомикозе
Сочетание пневмонии и изолированного артрита – повод для детальной оценки патогенетической связи синдромов
Авторы подчеркивают, что отсутствие эффекта от антибактериальной терапии у данного пациента указывало на отсутствие классического бактериального септического артрита. Развитие узелкового поражения кожи дополнительно вызвало подозрение на системную грибковую этиологию. Однако, наличие у ребенка олигоартрита без остеомиелита было необычно и не упоминалось в публикациях о бластомикозе у детей.
Представленный клинический случай подчеркивает важность проведения широкой дифференциальной диагностики, особенно когда у пациента не наступает клинического улучшения на фоне антибиотикотерапии или при поражении нескольких органов и систем.