SARS-CoV-2: тяжелое течение
Чаще всего клинические проявления SARS-CoV-2 обусловлены поражением верхних дыхательных путей, что проявляется гриппоподобными симптомами, включая лихорадку, постоянный сухой кашель, усталость и головную боль, хотя у большинства детей заболевание протекает бессимптомно. В ряде случаев имеет место поражение нижних отделов респираторного тракта, что приводит к пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). В случае тяжелого течения ОРДС нередко развивается полиорганная недостаточность, которая и приводит к летальному исходу. Несмотря на возрастающее количество публикаций, отражающих особенности клинического течения COVID-19 у детей, исследований, посвященных оценке эффективности мероприятий интенсивной терапии при данном заболевании в педиатрии, крайне мало.
Материалы и методы исследования по оценке эффективности первичных мероприятий интенсивной терапии у детей с тяжелым течением коронавирусной инфекции
Специалисты Федерального дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии для детей повели ретроспективное обсервационное многоцентровое исследование, основанное на анализе медицинской документации 94 детей из 34 регионов Российской Федерации, поступивших в ОРИТ в возрасте от 0 до 18 лет с подтвержденной инфекцией COVID-19 за период с 1 апреля 2020 г. по 10 июня 2021 г. В исследование были включены те пациенты, лечащие врачи которых обратились за консультативной помощью в центр.
Диагноз инфекции COVID-19 был подтвержден на основании результатов полимеразной цепной реакции, для проведения которой использовались мазки из носа. Критерием включения в исследование было тяжелое течение заболевания (лихорадка, одышка, радиографически подтвержденная вирусная пневмония, дыхательная недостаточность, сопровождающаяся потребностью в кислороде и/или неинвазивной и инвазивной респираторной поддержке, шок и/или полиорганная недостаточность).
Оценку соответствия мероприятия интенсивной терапии протоколу лечения тяжелой новой коронавирусной инфекции у детей осуществляли в соответствии с назначениями в 1-е сут поступления в ОРИТ. Основными критериями эффективности терапии являлась динамика показателей клинического течения заболевания: улучшение самочувствия, появление аппетита, регрессирование лихорадки и одышки, увеличение SpО2. Конечная оцениваемая точка – выживаемость.
Результаты исследования по оценке эффективности первичных мероприятий интенсивной терапии у детей с тяжелым течением коронавирусной инфекции
Анализ мероприятий интенсивной терапии новой коронавирусной инфекции у детей в 1-е сут лечения в ОРИТ позволил установить, что практически всем пациентам проводили инфузионную и антибактериальную терапию, осуществляли респираторную и нутритивную энтеральную поддержку. У 38 (40,4%) детей использовали инотропные и вазопрессорные препараты, у 32 (84,2%) из 38 они были назначены своевременно. Противовирусные препараты использовали лишь у 44 (46,8%) пациентов, а тоцилизумаб – только у 12 (12,8%) детей.
Установлено, что кортикостероиды (дексаметазон или метилпреднизолон), несмотря на то что они являются обязательным элементом интенсивной терапии, применялись лишь у 55 (58,5%) пациентов (χ2 = 5,254, p =0,022, критерий сопряженности Пирсона =0,130). У 33 (60%) детей использовали преднизолон, который в данной ситуации не является препаратом выбора (χ2= 27,98, p <0,001, критерий сопряженности Пирсона = 0,296). Выявлена умеренно выраженная зависимость между необоснованным назначением преднизолона и неблагоприятным исходом заболевания (χ 2 = 27,98, p <0,001, критерий сопряженности Пирсона = 0,296).
Отмечена средняя сила связи между назначением антибактериальных препаратов и исходом заболевания (χ2= 34,01, p <0,001, критерий сопряженности Пирсона = 0,331). Антибиотикотерапия не оказывала определенного (отрицательного или положительного) влияния на исход инфекции и выживаемость.
Авторы обращают внимание на высокая частота полипрагмазии, которая имела место у 86 (91,5%) детей, хотя ее сила связи с исходом заболевания и была слабой (χ2 = 5,07, p =0,025, критерий сопряженности Пирсона = 0,130).
Инотропные и вазопрессорные лекарственные препараты значительно чаще назначалась пациентам с летальным исходом заболевания. Во всех летальных случаях имела место перегрузка объемом, обусловленная избыточным внутривенным введением жидкости (χ2= 5,14, p = 0,024), хотя связь между объемом инфузии и исходом заболевания была достаточно слабой (критерий сопряженности Пирсона = 0,253).
Выводы по результатам исследования по оценке эффективности первичных мероприятий интенсивной терапии у детей с тяжелым течением коронавирусной инфекции
По результатам исследования, авторы делают вывод, что отдельно взятые терапевтические стратегии не оказывают прямого существенного влияния на исход новой коронавирусной инфекции у детей, однако проведение комплексной интенсивной терапии, представленной в клинических рекомендациях, ассоциируется с выздоровлением пациента.