Острый респираторный дистресс-синдром
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является патологией, сложной для курации в условиях педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). ОРДС может быть следствием прямого повреждения легких (пневмония) или воздействия внелегочных факторов (сепсис, ожог, травма), характеризуется воспалением в альвеолах, отеком, нарушением газообмена, приводящим к гипоксемиии. Наиболее распространенной причиной ОРДС является пневмония. Лекарственно-индуцированная ОРДС встречается редко.
Триметоприм-сульфаметоксазол
Триметоприм-сульфаметоксазол (trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX) представляет собой старую и широко назначаемую комбинацию антибиотиков, содержащую ингибитор дигидрофолатредуктазы и сульфонамид. Наиболее часто описываемыми нежелательными явлениями, связанными с TMP-SMX, являются кожные высыпания.
Описание клинического случая ОРДС, индуцированный приемом триметоприма-сульфаметоксазола
Педиатры Университетской больницы Лозанны (Швейцария) представляют 11-летнего пациента с хроническим остеомиелитом дистального отдела лучевой кости, госпитализированного в ОРИТ с признаками ОРДС. Из анамнеза было известно, что, за месяц до поступления у ребенка диагностировали абсцесс кости, требующий хирургического дренирования. Из очага воспаления в костной ткани был выделен метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA), по поводу чего пациент получал нутривенный флуклоксациллином в течение 3 недель с последующей пероральной терапией TMP-SMX в дозе 360 мг триметоприма два раза в день курсом, запланированным на 3 мес.
На 10-й день приема TMP-SMX у мальчика появились жалобы на тошноту, недомогание и преходящую макулярную сыпь на лице и туловище. Затем появились головные боли, слабость, лихорадка, потеря аппетита, непродуктивный кашель, связанный с болью в горле, болью в животе и рвотой, прогрессирующая потеря веса до 4 кг. Пациент обращался в отделение неотложной помощи на 10-й, 13-й и 15-й дни приема TMP-SMX с вышеуказанными жалобами. Состояние было расценено, как вирусная инфекция, ребенок получал симптоматическую терапию.
На 23-й день приема TMP-SMX мальчика госпитализировали с признаками обезвоживания, тахипное, сатурацией кислорода 91%. При рентгенографии органов грудной клетки выявили диффузные двусторонние инфильтраты с двусторонним плевральным выпотом. С целью регидратации пациент получил 2л физиологического раствора в течение 4 часов. Во время инфузии у ребенка отмечали нарастание тахипноэ и гипоксемии, начался кашель, появилась одышка. Пациента перевели в ОРИТ, поместили на неинвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), скорректировали антибактериальную терапию: TMP-SMX был отменен и начато лечение цефтриаксоном и кларитромицином, впоследствии цефтриаксон был заменен амоксициллином и клавулановой кислотой. Однако, в связи с ухудшением состояния и рентгенологической картины в легких (увеличение двусторонних инфильтратов, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема), пациента интубировали на 2-е сутки нахождения в ОРИТ и поместили в режим механической ИВЛ.
Следует отметить, что у ребенка не было выявлено каких-либо инфекционных агентов, маркеров ревматологических или иммунологических нарушений. Авторы сообщения подчеркивают, что диагноз неблагоприятной лекарственной реакции, связанной с лечением TMP-SMX, основывался на сроках воздействия и отсутствии выявленной инфекционной этиологии. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности было принято решение о проведении интрапульмональной высокочастотной перкуссионной вентиляции (ИППВ). В случае ухудшения состояния пациента, следующим шагом была бы экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). На 6-й день госпитализации пациенту назначили кортикостероиды и инициировали ИППВ, на фоне чего пациент начал демонстрировать медленное клиническое улучшение. Ребенка экстубировали на 12-й день госпитализации после 11 дней ИВЛ, после чего он находился на неинвазивной ИВЛ 15 дней и был выписан из ОРИТ на 27-й день госпитализации.
Выводы на основании описания клинического случая ОРДС, индуцированного приемом триметоприма-сульфаметоксазола
В заключение, авторы отмечают, что они сообщили о необычном случае ОРДС, связанном с широко назначенным антибиотиком TMP-SMX не только для того, чтобы подчеркнуть этот возможный побочный эффект, но и описать свой терапевтический подход. Сосредоточив внимание на ИВЛ, оптимизируя меры по поддержке дыхания и откладывая рискованные диагностические процедуры, специалисты смогли обеспечить адекватную респираторную поддержку без дополнительных рисков и потенциальных осложнений, связанных с проведением ЭКМО.