Сложный диагноз
Несмотря на достижения в диагностике и терапии бронхиальной астмы, довольно часто диагноз заболевания устанавливается через несколько лет от начала. Сложности диагностики бронхиальной астмы возникают, прежде всего, в раннем и дошкольном возрасте, что связано как с преходящим характером бронхообструктивного синдрома, так и с отсутствием специфических методов диагностики и возможности исследования функции внешнего дыхания. У маленьких детей рецидивы бронхообструкции ассоциированы прежде всего с вирусной инфекцией. Основные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, особенно при первых их проявлениях. Бронхиальную астму принято подозревать при возникновении трех и более эпизодов затрудненного свистящего дыхания, независимо от того, были ли они связаны с присоединением вирусной инфекции или нет.
Материалы и методы исследования наиболее частых ошибок в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей
Педиатры из Ижевской медицинской академии провели оценку своевременности постановки диагноза бронхиальной астмы по 245 амбулаторным картам детей. Для уточнения диагноза бронхиальной астмы у 280 детей раннего и дошкольного возраста с длительным персистирующим кашлем в связи с невозможностью проведения спирографии из-за возрастных ограничений выполняли бронхофонографию. Учитывая повторные острые обструктивные бронхиты и явления скрытого бронхоспазма по бронхофонографии, этим пациентам назначали превентивную терапию на 2–3 месяца в виде ингаляций будесонида через небулайзер. Для оценки соответствия получаемой терапии тяжести заболевания были проанализированы данные регистра 4127 пациентов с бронхиальной астмой. Для оценки частоты обострений и госпитализаций проведен анализ 241 вызова бригад скорой медицинской помощи к детям с разной степенью тяжести бронхиальной астмы. По вопросам диагностики и терапии бронхиальной астмы у детей проведены обучающие семинары для 401 участкового педиатра с анкетированием до и после обучения.
Результаты исследования наиболее частых ошибок в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей
Согласно результатам исследования, диагноз бронхиальной астмы у пациентов с повторными эпизодами бронхообструкции (3 и более) устанавливался с опозданием на 3,8±0,4 года и только в 3,9% случаев — участковыми педиатрами, что связано с недостаточным знанием практикующими врачами критериев диагностики бронхиальной астмы у детей.
У детей с длительным персистирующим кашлем, повторными острыми обструктивными бронхитами проведение бронхофонографии выявило скрытый бронхоспазм. Назначение в последующем этим пациентам превентивной противовоспалительной терапии позволило уточнить диагноз бронхиальной астмы в 58,9% случаев.
Анализ регистра пациентов с бронхиальной астмой выявил отсутствие базисной терапии у 2/3 детей с легким персистирующим течением заболевания. Ингаляционные глюкокортикостероиды в низких дозах при легком персистирующем течении астмы получали лишь 35,0% пациентов. Противовоспалительную базисную терапию при среднетяжелом течении бронхиальной астмы получали 95,0% детей, но у 7,5% она была неадекватной (ввиду назначения только антилейкотриеновых препаратов или недостаточных доз глюкокортикостероидов).
Частота вызовов бригад скорой медицинской помощи и госпитализаций была выше у детей с легкой бронхиальной астмой, не получающих контролирующую терапию. Частота госпитализаций в лечебные учреждения у детей с легким течением бронхиальной астмы была в 2 раза выше, чем у детей с тяжелым течением заболевания. Это связано с отсутствием базисной противовоспалительной терапии.
При анализе расходования препаратов быстрого действия для купирования приступов — дозированных аэрозольных ингаляторов (сальбутамола, беродуала) у 96 пациентов с бронхиальной астмой выявлено, что 12 (12,5%) детям хватало одной упаковки на 1 год, 11 (11,4%) — на 6 мес., 21 (21,9%) ребенку — на 3 мес., 2 детям — на 2 месяца и еще 2 пациентам — только на 1 месяц. Это связано с плохим контролем заболевания вследствие низкой приверженности к противовоспалительной терапии, дефектами в проведении ингаляции, обострениями сопутствующих аллергических заболеваний, рекуррентными инфекциями. Чрезмерное употребление короткодействующих β2-агонистов, безусловно, свидетельствует о ненадлежащем контроле за течением бронхиальной астмы у 50,0% пациентов.
Анкетирование участковых педиатров по 16 вопросам о ведущих синдромах в пульмонологии, признаках бронхообструкции, диагностических критериях бронхиальной астмы и степени ее тяжести, существующих подходах к лечению этого заболевания показало недостаточный теоретический уровень подготовки практикующих педиатров.
Выводы на основании результатов исследования наиболее частых ошибок в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей
В настоящее время сохраняется гиподиагностика бронхиальной астмы у детей. Для оптимизации ведения пациентов с бронхиальной астмой в первичном звене здравоохранения следует прежде всего повышать теоретический уровень знаний участковых педиатров.