Роль методов выявления и диагностики туберкулезной инфекции в стабилизации показателей заболеваемости детей
В настоящее время в структуре туберкулеза (ТБ) в детском возрасте преобладают ограниченные формы внутригрудной локализации. Однако неблагоприятной тенденцией во фтизиатрии является интенсивный рост случаев множественной лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий ТБ (МБТ) у впервые выявленных пациентов. При этом клинические проявления заболевания ТБ у детей не выражены и могут отсутствовать, что обусловлено возрастной реактивностью организма. Значительную роль в выявлении ТБ-инфекции в детском возрасте играет проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) (Диаскинтест, АО «Генериум», Россия), которая благодаря высокой специфичности к вирулентным МБТ позволяет определять уровень иммунного ответа организма на ТБ-инфекцию.
Описание клинического случая генерализованного туберкулеза у ребенка
Специалисты Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета представляют мальчика 7 лет 11 меc., родившегося в срок от матери с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, находившегося на грудном вскармливании до 8 мес. Раннее развитие ребенка соответствовало физиологическим нормам. Мальчика прививали в соответствии с Национальным календарем прививок, вакцинирован БЦЖ-М в роддоме, поствакцинальный рубчик не сформирован; постановка проб Манту проводилась нерегулярно с интервалами более года (всего 4 раза с размером папулы 9–11 мм).
Из анамнеза заболевания стало известно, что за 1 год 3 мес. до настоящего наблюдения ребенок перенес ветряную оспу, через 1 мес. после которой при проведении контрольных клинических анализов крови была диагностирована железодефицитная анемия легкой степени. Проводимая в течение года терапия железосодержащими препаратами была без эффекта, при этом в гемограммах периодически имели место незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоза, периодическое увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 53 мм/ч. На фоне антианемической терапии мальчика стали беспокоить боли в животе, сопровождающиеся общей слабостью. За 3 месяца до настоящего наблюдения на фоне резкого повышения температуры тела до 39°С присоединились жалобы на заложенность носа, осиплость голоса, через 9 дней на фоне симптоматического лечения ОРВИ, назначенного участковым педиатром, возник очередной подъем температуры тела до 39°С, который сопровождался усилением кашля и появлением скудного отделяемого из правого слухового прохода при отсутствии болевого синдрома, диагностирован «правосторонний гнойный перфоративный отит». В связи с госпитализацией ребенка матери было проведено флюорографическое обследование, по результатам которого была выявлена патология органов грудной клетки.
При поступлении в стационар на фоне общей слабости и субфебрильной Т тела у ребенка обращали на себя внимание выраженные признаки интоксикации, тихий голос (разговаривал шепотом), сухой кашель, выделения из правого уха. В периферической крови определялись признаки анемии легкой степени, нейтрофилез, лимфопения, повышение СОЭ. Обзорная рентгенография придаточных пазух выявила пристеночное затенение правой верхнечелюстной пазухи, отек. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки выявила различной величины очаги средней плотности сливного характера в виде двусторонней диссеминации преимущественно в верхних отделах легких на фоне распространенных интерстициальных изменений. Фибробронхоскопическое исследование позволило визуализировать резкое утолщение слизистой гортани, черпаловидных хрящей с мелкими подслизистыми бугорками, бледно-серый цвет голосовых связок. Принимая во внимание недостаточную клиническую динамику на фоне неспецифической комплексной противомикробной терапии, было проведено дополнительное обследование, рекомендованное фтизиатром. Результаты пробы Манту (папула 15 мм), и Диаскинтеста (папула 22 мм) свидетельствовали в пользу ТБ-этиологии заболевания. Молекулярно-генетические исследования (методом ПЦР) выявили ДНК МБТ в мокроте и в бронхоальвеолярном лаваже, взятом при фибробронхоскопии, с наличием устойчивости к изониазиду. Ребенка перевели в туберкулезное отделение стационара, к данному времени стало известно, что у матери ребенка диагностирован инфильтративный ТБ верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ (+), ПЦР (+) с лекарственной устойчивостью (ЛУ) к изониазиду. Таким образом, при обследовании на ТБ ребенка был выявлен семейный длительный бациллярный контакт по ЛУ ТБ.
На консилиуме кафедры фтизиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета ребенку был установлен диагноз «генерализованный ТБ с поражением легких, гортани и голосового аппарата, правосторонний средний ТБ-отит, МБТ (+) с ЛУ к изониазиду, стрептомицину, парааминосалициновой кислоте». Основной курс лечения назначен по II режиму в соответствии с клиническими рекомендациями «Туберкулез у детей» Минздрава России 2020 г. Проводимая терапия привела к отчетливой положительной динамике и полному выздоровлению ребенка через 6 мес. от начала лечения.
Вывод на основании описания клинического случая генерализованного туберкулеза у ребенка
Авторы особо подчеркивают, что для своевременного выявления ТБ-инфекции и предотвращения развития тяжелых форм ТБ у детей необходимо раннее выявление ТБ-контактов, четкое соблюдение порядка скрининга на ТБ, приверженность фтизиатрической настороженности врачами-педиатрами с направлением детей из групп риска по ТБ на обследование к фтизиатру.