Проблема внебольничных пневмоний
Частота гнойно-деструктивных осложнений при внебольничных пневмониях (ВП), по данным разных авторов, составляет от 7 до 15%. Летальность в таких случаях составляет 8,7–18,5%, являясь одной из самых высоких среди всех гнойно-септических заболеваний. Частота встречаемости осложненных ВП возрастает и, несмотря на введение вакцинации, Streptococcus pneumoniae остается одним из основных возбудителей деструкции легких в детском возрасте. Деструктивная (некротизирующая) пневмония (ДП) характеризуется некротическим расплавлением легочной ткани и может быть вызвана различными штаммами микроорганизмов. В клинической практике деструктивные пневмонии обычно встречаются у ранее здоровых детей с отсутствием отягощенного анамнеза.
Этиология и патогенез деструктивных пневмоний у детей
- pneumoniae занимает лидирующие позиции в этиологической структуре тяжелых респираторных инфекций в детском возрасте. S. aureus также остается значимым фактором в реализации ДП пневмоний, нередко его метициллин-резистентные штаммы. Значительно реже сообщается о роли других возбудителей при некротизирующих пневмониях: Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium nucleatum, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, анаэробов.
В настоящее время существует четкое представление о том, что вирус гриппа повышает восприимчивость организма к бактериальным инфекциям. Патогенные факторы микробов участвуют в лизисе эпителиальных и интерстициальных клеток. Нарушение проходимости бронхов в очаге воспаления ограничивает доступ кислорода, способствует некрозу. Повреждение эндотелия служило основным фактором патогенеза острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома в пандемию COVID-19. В случаях инфекции SARS-CoV-2 особенности развития деструкции по типу некротических полостей дали основание рассматривать эндотелиопатию сосудов легких как одну из причин ДП.
Клиническая картина деструктивных пневмоний у детей
Чаще всего ДП развивается у детей до 5 лет с катаральных явлений, типичных для вирусной респираторной инфекции. Причиной госпитализации являются неконтролируемая лихорадка, слабость и вялость ребенка, отказ от еды. Кашель может начинаться не в первые дни болезни. Присоединение болевого синдрома позволяет предположить развитие плевральных осложнений. Отсутствие аускультативных данных не исключает развитие ДП. Неспецифическая симптоматика в начале заболевания затрудняет раннюю постановку диагноза. Если адекватно назначенная антибактериальная терапия неэффективна в течение 48–72 ч, следует заподозрить осложненные формы ВП. По данным ряда исследований, факторами, указывающими на высокую вероятность некротизирующей пневмонии, являются длительная лихорадка (более 11 дней), высокие значения СРБ (выше 48 мг/л), высокие уровни D-димера (выше 4250 нг/мл).
По мнению ряда авторов, в большинстве случаев для диагностики ДП достаточно обычной рентгенографии органов грудной клетки в сочетании с УЗИ. Компьютерная томография (КТ) показана при необходимости исключения опухолей, пороков развития, определения плана хирургического вмешательства.
Лечение деструктивных пневмоний у детей
Основой лечения ДП является антибактериальная терапия. Оправданно парентеральное назначение высоких доз ампициллина, амоксициллин-клавуланата или цефалоспоринов второго или третьего поколения. В регионах, где отмечается высокая распространенность метициллин-резистентного золотистого стафилококка, в качестве дополнительной терапии первой линии следует использовать ванкомицин до получения результатов посева. При выявлении маркеров инфицирования M. Pneumoniae к терапии добавляют макролиды. В ряде случаев осложненная пневмония требует хирургической санации гнойно-деструктивных очагов.
Учитывая особенности патогенеза ДП в виде активации свертывающей системы, микротромбообразования, обоснованным является назначение антикоагулянтов. В литературе продемонстрировано снижение риска возникновения легочного некроза при использовании низкомолекулярных гепаринов.
Исходы деструктивной пневмонии у детей обычно благоприятные, однако детям после перенесенной деструктивной пневмонии рекомендуется диспансерное наблюдение, повторная рентгенография грудной клетки рекомендуется через 2–4 недели после выписки.
В заключение авторы сообщения подчеркивают, что в ведении детей с ДП должна принимать участие команда специалистов: педиатров, детских хирургов, лучевых диагностов, реабилитологов. Тщательный анализ случаев ДП у детей, детальное всестороннее изучение этой проблемы позволят выработать оптимальный протокол ведения и реабилитации пациентов.