Контакты с больными туберкулезом

Сбор анамнеза с целью определения контактов с больными туберкулезом дает возможность для раннего выявления и лечения заболевания и для проведения профилактической химиотерапии. У большинства детей туберкулез развивается в течение 12 месяцев после первичного инфицирования. Те, у кого нет симптомов болезни на момент скрининга, находятся в зоне высокого риска прогрессирования заболевания, что делает назначение химиопрепаратов высокоэффективной стратегией профилактики.

Особого внимания заслуживают дети, живущие с ВИЧ. Любой из симптомов: кашель, лихорадка, плохая прибавка в весе — является показанием для обследования на туберкулез. При отсутствии симптомов, но при условии высокой заболеваемости туберкулезом в районе проживания, всем детям в возрасте 1 года и старше, живущим с ВИЧ, необходимо назначить курс химиопрофилактики туберкулезной инфекции независимо от того, получает ли ребенок антиретровирусную терапию или у него есть документально подтвержденный контакт с больным туберкулезом.

Симптоматический подход к принятию решения о назначении лечения туберкулеза

В руководстве ВОЗ предлагается, что дети, доставленные в медицинские учреждения с подозрением на туберкулез (предполагаемый случай), должны пройти дальнейшее обследование с целью выявления заболевания.

Медицинские работники должны решить, следует ли начинать лечение туберкулеза, основываясь на истории болезни, физикальном обследовании, демографических данных, истории контакта с источником в предшествующие 12 месяцев, результатов тестов на M. tuberculosis, результатах визуализации органов грудной клетки.

Туберкулез у детей младшего возраста, как правило, редко протекает в открытой форме, что приводит к снижению результатов микробиологической диагностики. Кроме того, сбор образцов из дыхательных путей у детей, которые не могут отхаркивать мокроту, представляет собой сложную задачу. Решения о лечении часто приходится принимать в отсутствие микробиологического подтверждения. Таким образом, симптомы, клиническое обследование и история контактов играют решающую роль в принятии решения о начале лечения туберкулеза.

У большинства детей туберкулез легких протекает с подострой симптоматикой. В ряде исследований было показано, что стойкий непрекращающийся кашель, особенно если он связан с потерей веса или задержкой развития, тесно связан с туберкулезом легких, в то время как приступообразный кашель или одышка ассоциировались с другими диагнозами. Однако у очень маленьких детей (младше 2 лет) туберкулез может проявляться более острыми респираторными симптомами, поэтому при дифференциальной диагностике «любого текущего кашля» необходимо учитывать туберкулезную инфекцию.

Объективные данные о потере веса обладают большей достоверностью, чем субъективная история потери веса, сообщаемая лицом, осуществляющим уход. В целом легочный туберкулез у детей проявляется минимальными признаками или симптомами, указывающими на острое заболевание. Действительно, выраженное несоответствие между тяжестью клинических проявлений и рентгенологической картины является важным показателем для подозрения на туберкулез.

Важно, что дети больше подвержены риску внелегочного туберкулеза, чем взрослые. Если ребенок вялый с признаками повышенного внутричерепного давления, нарушениями сознания, очаговыми неврологическими симптомами, судорогами, проживающий в эндемичном по туберкулезу регионе, должны вызывать подозрение на туберкулезный менингит. Наиболее частым проявлением внелегочного туберкулеза является шейный лимфаденит.

Авторы обзора считают, что положительные результаты тестов на инфекцию M. tuberculosis (т. е. кожная туберкулиновая проба или тест на высвобождение гамма-интерферона (T-SPOT.TB позволяет количественно оценить ответ Т-лимфоцитов, которые были сенсибилизированы к микобактериям туберкулеза, является косвенным тестом, позволяющим диагностировать инфицирование M. tuberculosis) могут увеличить вероятность заболевания, но имеют ограниченное значение в районах, высоко эндемичных по туберкулезу.

Оптимизация клинических подходов к принятию решений о назначении лечения туберкулеза

Авторы подчеркивают, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что среди детей с высоким риском туберкулеза скрининг симптомов позволяет отличить тех, кто нуждается в дальнейшем обследовании, от тех, у кого заболевание маловероятно и кто должен пройти курс химиопрофилактики. Для детей с симптомами, обследуемых на туберкулез в условиях ограниченных ресурсов, алгоритмического подхода может быть достаточно для назначения терапии, даже при отсутствии результатов визуализации или микробиологического тестирования. Настоятельная необходимость расширения выявления туберкулеза и доступа к лечению должна быть сбалансирована с последствиями гипердиагностики и ненужного лечения.