Группа часто болеющих детей
В отечественной педиатрии существует термин «часто болеющие дети», который обозначает группу диспансерного наблюдения детей с более высоким уровнем заболеваемости респираторными инфекциями, чем у сверстников. Существует англоязычный аналог отечественного термина ЧБД – recurrent respiratory infections (RRIs, рецидивирующие респираторные инфекции, РРИ), тактика в отношении которых регламентируется в Российской Федерации Клиническими рекомендациями, однако в них отсутствует упоминание о тех случаях, когда респираторные инфекции действительно становятся частыми, рецидивирующими. К заболеваниям, рецидив которых четко определен, относятся инфекционный ринит, который может считаться рецидивирующим, если он возникает более пяти раз в год; для острого среднего отита признаком рецидивирования будет считаться 4 случая в течение года (или три за шесть месяцев).
Категории часто болеющих детей
Одним из наиболее четких и понятных подходов к классификации детей с рецидивирующими респираторными инфекциями является алгоритм «Approach to the child with recurrent in fections», опубликованный профессиональным медицинским ресурсом Uptodate.com. Согласно этому алгоритму, первой и наиболее многочисленной (до 50%) категорией часто болеющих детей являются так называемые «нормальные дети», у которых в результате обследования не выявлено никаких существенных причин заболеваний. Почти все респираторные инфекции, которым подвержены эти дети, являются вирусными, средняя продолжительность симптомов составляет восемь дней. Основным фактором, который повышает частоту рецидивирующих респираторных инфекций в этой группе детей является частота контактов со сверстниками.
Вторую категорию часто болеющих детей (примерно 30%) составляют дети с каким-либо атопическим заболеванием, имеющим «маску» респираторной инфекции, как например, аллергический ринит. После перенесенной вирусной респираторной инфекции такие дети могут страдать длительным кашлем, у них долго сохраняются хрипы в легких, часто неверно интерпретируемые как бронхит или пневмония. Эти эпизоды длительного кашля плохо отвечают на антибиотикотерапию, однако поддаются коррекции препаратами для терапии аллергии/астмы. Дети с атопическими заболеваниями такжеболее предрасположены к рецидивирующему течению таких заболеваний как синусит, ринит, отит.
Третью категорию часто болеющих детей (до 10%) составляют дети с каким-либо хроническим заболеванием, не являющимся иммунодефицитом или атопией, это, например, муковисцидоз, различные врожденные пороки, заболевания центральной нервной системы. Для детей этой группы свойственен недостаточный клиренс назального секрета, который в совокупности с нарушением функции ресничек эпителия и выработки слизи, способствует адгезии патогенов, а гипертрофия небных миндалин и/или аденоидов способствует обструкции евстахиевой трубы.
Четвертую категорию часто болеющих детей (около 10%) составляют дети, имеющие какой-либо иммунодефицит (первичный или вторичный). Принято подразделять приобретенные иммунодефициты на транзиторные (обратимые) и стойкие. Обратимые нарушения могут развиваться при сильном стрессе, хирургических операциях, травмах или из-за инфекционных болезней. Стойкие иммунодефицитные состояния возникают при ВИЧ-инфекции, радиационном облучении, при некоторых онкологических заболеваниях.
Особенности лабораторных данных у часто болеющих детей
Согласно алгоритму, приведенному Uptodate.com, первоначальная лабораторная оценка ребенка, часто болеющего респираторными инфекциями, включает в себя проведение общего анализа крови с оценкой лейкоцитарной формулы, определение С-реактивного белка, уровней сывороточных IgG, IgM, IgA и IgE, анализ мочи, биохимический анализ крови. В общем анализе крови особое внимание следует уделять общему абсолютному числу лимфоцитов, так как важно при начальном скрининговом обследовании исключить первичный иммунодефицит. Особо следует остановиться на специфических методах идентификации инфекционных патогенов, таких как бактериологические посевы и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Прежде чем назначить бактериологический анализ (посев), следует помнить, что интерпретировать его очень сложно, так как одновременно с патогенными микроорганизмами выделяются и непатогенные.
Ключевым моментом в диагностике РРИ является диагностика исключения. Частые инфекции не являются самостоятельным заболеванием, а могут быть проявлением других, более серьезных патологий, таких как генетические синдромы, муковисцидоз, врожденные аномалии развития, хронические респираторные заболевания или первичные иммунодефициты. Именно поэтому особое значение приобретает анализ личного и семейного анамнеза, а также тщательное объективное обследование ребенка. Таким образом, подход к детям с РРИ должен быть не универсальным, а персонифицированным, основанным на клинической феноменологии, инфекционном анамнезе, оценке соматического и иммунного статуса. Это позволяет избежать как гипердиагностики, так и пропуска потенциально опасных состояний, включая ПИД.