Аспирация инородного тела у детей младшего возраста
Аспирация инородного тела (ИТ) обычно приводит к удушью и даже к смерти от несчастного случая у детей младше 4 лет. В последнее время все более популярным методом экстренной помощи таким пациентам является гибкая бронхоскопия. Серьезным осложнением как жесткой, так и гибкой бронхоскопии является реинтубация *.
* Реинтубация — повторная интубация пациента после предшествующей экстубации. Имеющаяся статистика указывает на высокий риск неудач при реинтубации, а также на частоту серьезных осложнений, связанных с этой процедурой. Причиной этого является то, что повторная ИТ всегда сложнее, часто связана с имеющейся уже гипоксией, гиперкапнией, нарушениями гемодинамики, выполняется персоналом, находящимся в стрессовом состоянии.
* Андреенко А. А., Долбнева Е. Л., Стамов В. И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов (второй пересмотр, 2018 г.). Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. 2019;2: 7–31.
Авторы исследования, проведенного на базе Больницы материнства и детства провинции Фуцзянь и Отделения анестезии Шанхайского детского медицинского центра (Китай), подчеркивают, что решающее значение в ведении пациентов в постинтубационном периоде имеют выявление и оценка степени риска повторной интубации.
Материалы и методы исследования факторов риска повторных интубаций у детей после удаления инородного тела гибким эндоскопом
В исследование включили 244 пациента в возрасте от 9 месяцев до 11 лет, которым провели процедуру удаления ИТ из нижних дыхательных путей в период с 2015 по 2020 год. Анализировали возраст, пол, рост и вес пациентов, продолжительность и тип интубации, вид анестезии, периоперационные нежелательные явления. Реинтубацией считали незапланированную установку эндотрахеальной трубки после удаления ларингеальной маски. Степень послеоперационного дистресс-синдрома определяли с помощью индекса оксигенации (OI = PaO2/FiO, где OI (oxygenation index), PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). При OI < 201 регистрировали гипоксемию средней и тяжелой степени тяжести. Реинтубацию выполняли, если не удавалось купировать гипоксемию с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием чистого кислорода, при тяжелом отеке голосовой щели, пневмотораксе, кровохарканье и при других опасных для жизни осложнениях. Показания к реинтубации определял старший анестезиолог.
Результаты исследования факторов риска повторных интубаций у детей после удаления инородного тела гибким эндоскопом
В анализ были включены 244 пациента, большинство детей (93,8%) были младше 3 лет, 164 (67,2%) — мальчики.
Согласно результатам исследования, реинтубации подверглись 28 детей (11,5%). Аспирация ИТ наблюдалась в правом бронхе у 118 детей (48,4%), в левом бронхе у 111 (45,5%), в трахее у 13 (5,3%) детей, и более чем в одном участке у 2 (0,8%) детей. Большинство ИТ (87,7%) были органическими (орехи (например, арахис) и семена (например, семена подсолнечника и арбуза)) и 12,3% неорганическими. Среднее время операции составило 47,3 мин, а у 22,1% пациентов среднее время операция длилась более 60 мин. Гипоксемия наблюдалась у 38 (15,6%) детей, ларингоспазм — у 54 (22,1%), отек голосовой щели — у 71 (29,1%) ребенка.
Факторами риска, связанными с повторной интубацией, были ИТ в правом бронхе, проведение вмешательства в течение 6–30 дней после аспирации, ASA* ≥ III, пневмония, ателектаз, продолжительность операции ≥ 60 мин и интраоперационная эмфизема (р ≤ 0,2).
* Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I — здоровый пациент; ASA II — пациент с легким системным заболеванием; ASA III — пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV — пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V — умирающий пациент, операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс — ASA VI, используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии. Определение физического статуса ASA всегда применяется при осмотре анестезиолога (примечание переводчика).
При проведении многомерного логистического регрессионного анализа было показано, что независимыми повторной интубации являются продолжительность оперативного вмешательства более 60 минут и физический статус ASA ≥ III.
Авторы подчеркивают, что в настоящем исследовании дети в возрасте до 3 лет составили 93,8%, что свидетельствует о том, что возраст младше 3 лет также является фактором риска реинтубации.
Выводы на основании результатов исследования факторов риска повторных интубаций у детей после удаления инородного тела гибким эндоскопом
Таким образом, дети, которым было проведено эндоскопическое вмешательство с помощью гибкого эндоскопа с целью извлечения инородного тела из нижних дыхательных путей, имеют высокий риск повторных, послеоперационных интубаций, особенно при продолжительности операции ≥ 60 мин и при физическом предоперационном статусе ASA ≥ III.
Необходим больший размер выборки и проспективное контролируемое исследование для выявления связи между имеющимися предоперационными состояниями, включая пневмонию, кровотечение из дыхательных путей, ателектазы, и повторной интубацией.