Несомненный интерес представляет обновленный Консенсус, доработанный и дополненный на встрече бразильских экспертов, которая завершилась публикацией «Риносинусит: доказательства и опыт — 2024». Лидеры мнения в области оториноларингологии подчеркивают, что основная цель обновленного Консенсуса — прояснить некоторые уже устоявшиеся и недавние концепции, подчеркнуть важность точной диагностики и продвигать подходы к лечению, которые отражают передовую практику, основанную на прочных доказательствах.
Определение риносинусита (РС)
РС — воспалительный процесс слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Острый риносинусит (ОРС) характеризуется симптомами, которые длятся до 12 недель. Диагноз ставится на основании наличия 2 или более симптомов: заложенность носа; передняя или задняя ринорея; лицевая боль или давление; снижение или потеря обоняния (или кашель у детей). Хронический риносинусит (ХРС) определяется симптомами, которые длятся более 12 недель. Кроме того, должны быть доказательства воспаления при эндоскопии носа и/или компьютерной томографии. Рецидивирующий острый риносинусит (РОРС) — 4 или более эпизодов острого бактериального риносинусита (ОБРС) с периодами нормы между рецидивами.
К вопросу дифференциальной диагностики вирусного и бактериального острого риносинусита
Согласно опубликованным данным, только 0,5–2 % ОРВИ переходят в бактериальную инфекцию у взрослых и 5–13 % — у детей. У детей наблюдается двухфазное распределение симптомов: в первые три дня преобладают лихорадка, нарушение сна, раздражительность и головная боль; с 4-го дня преобладают насморк, кашель, боль в горле и отсутствие аппетита, которые могут сохраняться до 2 недель. Важно обратить внимание на то, что высокая интенсивность симптомов в первые дни не является показателем бактериальной инфекции и не должна использоваться в качестве критерия для назначения антибиотиков. Кроме того, не следует принимать во внимание только продолжительность болезни, поскольку вирусные инфекции могут протекать до 3–4 недель. Если у пациента наблюдается клиническое ухудшение после пятого дня или отсутствие улучшения после десятого дня, следует исключить развитие ОБРС. По данным Бразильской академии ринологии, диагноз «ОБРС» следует подозревать, если у пациента проявляются симптомы ОРС, соответствующие одному из следующих критериев: значительное ухудшение симптомов (усиление интенсивности/тяжести и/или признаки одностороннего поражения) после первоначального улучшения в течение первых 5 дней — «двойное ухудшение»; сохранение первоначальных интенсивных симптомов без постепенного улучшения через 14 дней. Лицевая и зубная боль, особенно односторонняя, считается лучшим маркером ОБРС. Рекомендуется использовать КТ или МРТ для диагностики осложненного РС.
Лечение риносинусита
Особо подчеркивается, что Консенсус против использования антибиотиков при остром респираторном синдроме или воспалительном респираторном синдроме. Антибактериальную терапию следует проводить только пациентам с интенсивными симптомами, длящимися более 7–10 дней (лихорадка >38,3 °C, сильная боль в лице, развитие осложнений). Альтернативой для случаев ОБРС легкой и средней степени тяжести является стратегия «осторожного ожидания и наблюдения/отложенного назначения», которая представляет собой удаленный мониторинг состояния пациента. Если у пациента не наблюдается улучшения или наблюдается значительное ухудшение симптомов к 7 дню после консультации, следует начать антибиотикотерапию. Препаратом выбора является обычная дозировка амоксициллина, отдельно или в сочетании с клавулановой кислотой. Хотя интраназальные кортикостероиды (ИНКС) часто используются у пациентов с типичными ОРВИ, эффект этого препарата настолько скромный, что имеющиеся рекомендации крайне противоречивы. Тем не менее рекомендовано применение ИНКС у пациентов с подтвержденным РОРС. Примечательно, что Консенсус считает промывание носа назальными солевыми растворами необязательным при лечении ОРС, рекомендует использовать интраназальные сосудосуживающие средства не более 3–5 дней. Важно, что отсутствуют рекомендации по применению муколитиков, пробиотиков, иммуномодуляторов, фитопрепаратов в связи с недоказанной эффективностью.
В заключение авторы подчеркивают, что в оториноларингологии всестороннее понимание риносинусита продолжает развиваться, отражая слияние постоянных новых исследований, передовых технологий и устоявшихся клинических практик. Создавая Консенсус, эксперты старались не только улучшить результаты лечения пациентов, но и продемонстрировать специалистам здравоохранения клиническую панораму, которая находится в постоянном развитии.