Подкожная эмфизема или анафилактическая реакция?
Подкожная эмфизема головы, шеи, средостения чаще всего возникает при хирургических вмешательствах на голове и шее, травмах трахеи и пищевода, лицевого черепа, инородных телах и новообразованиях желудочно-кишечного тракта, легочной баротравме при искусственной вентиляции легких и крайне редко после стоматологических процедур. Проникновение воздуха в средостение сквозь фасциальные пространства шеи возникает при препарировании зуба с помощью высокоскоростного турбинного наконечника. Именно поэтому припухлость лица и шеи, верхней половины туловища может быть ошибочно принята за анафилактическую реакцию на местный или общий анестетик или другие лекарства, которые используются в стоматологической практике.
Описание клинического случая спонтанного пневмомедиастинума и напряженного пневмоторакса у ребенка
Специалисты Ивано-Франковского национального медицинского университета представляют случай спонтанного пневмомедиастинума и напряженного пневмоторакса у ребенка 2,5 лет после стоматологического вмешательства. Стоматологическое вмешательство (удаление 2 зубов, пломбирование канала первого моляра снизу справа) выполнялось под общим обезболиванием.
Интубация трахеи была проведена с первой попытки, без особенностей. Плановая экстубация трахеи выполнена после окончания операции. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через два часа родители с ребенком покинули частное медицинское учреждение и отправились домой. Через три часа после стоматологического вмешательства родители отметили у ребенка отек правой половины лица, шеи, в связи с чем немедленно обратились в стационар. В стационаре состояние было расценено как ангионевротический отек и инициирована терапия. Через 6 часов после начала лечения предполагаемой анафилактической реакции появилась крепитация в области шеи (циркулярно) и верхней половине грудной клетки. Ребенка срочно перевели в отделение анестезиологии и интенсивной терапии областной детской клинической больницы г. Ивано-Франковска.
Поскольку применялась общая эндотрахеальная анестезия, для исключения травм гортани слизистой оболочки или повреждений трахеобронхиального дерева выполнялась диагностическая бронхоскопия.
При рентгенографическом обследовании диагностировали пневмомедиастинум. По жизненным показаниям в ургентном порядке ребенку выполнили дренирование переднего средостения. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки через два часа определялся правосторонний напряженный пневмоторакс, еще через два часа — левосторонний спонтанный пневмоторакс, по поводу чего проведено дренирование плевральных полостей. В связи с выраженной дыхательной недостаточностью, гипоксемией, ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
На вторые сутки состояние девочки значимо улучшилось, что позволило экстубировать пациентку и перевести на самостоятельное дыхание. Через 5 дней девочке удалили дренажи из плевральных синусов. На контрольной рентгенографии в динамике отмечали положительную динамику. Ребенок был переведен в пульмонологическое отделение, откуда выписан на 7-е сутки в связи с выздоровлением.
Заключение на основании описания клинического случая спонтанного пневмомедиастинума и напряженного пневмоторакса у ребенка
Авторы сообщения подчеркивают, что ятрогенная подкожная эмфизема у детей встречается редко и, следовательно, может быть несвоевременно диагностирована, что приведет к тяжелым и опасным для жизни осложнениям. Необходимо соблюдать осторожность при использовании угловых микромоторных наконечников, при интубации, вентиляция легких у детей мешком Амбу. При подозрении на подкожную эмфизему следует безотлагательно уточнить диагноз и начать лечение.