Пневмонии в педиатрической практике
Согласно опубликованным данным, заболеваемость «рентген положительными» внебольничными пневмониями (ВП) в экономически развитых странах составляет 1,5–3 случаев на 1000 детей 0–15 лет и 3,4–6,8 случаев на 1000 детей в возрасте от 0 до 5 лет. В России заболеваемость ВП составляет 5,3 на 1000 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Максимум заболеваемости приходится на возраст от 1 до 3 лет. Летальность при внебольничных пневмониях у детей до 5 лет в развивающихся странах может превышать 10%, в экономически развитых она во много раз ниже, не достигает 1%.
Специалисты Донецкого национального медицинского университета на примере клинического разбора продемонстрировали современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и лечению больных пневмонией.
Описание клинического случая пневмонии у двухлетнего ребенка
Двухлетняя девочка поступила в стационар на 6-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение 5 дней, сухой приступообразный кашель, беспокойство, жидкий стул. На 2-й день болезни участковым педиатром были назначены макролиды и муколитики в связи с заподозренной пневмонией (ослабление дыхательных шумов и укорочение перкуторного звука слева). Однако лечение было не эффективным. Анамнез жизни, аллергоанамнез, наследственность ребенка были ничем не примечательны.
При поступлении отмечали высокую лихорадку (Т тела 39,2°С), тахикардию, одышку смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно выслушивалось ослабленное дыхание в нижних отделах, больше слева, мелкопузырчатые влажные хрипы. В общем анализе крови выявили лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ (41 мм/ч). При рентгенографии органов грудной клетки при поступлении визуализировали сливную инфильтрацию легочной ткани с более интенсивной тенью слева в нижнем медиальном отделе; следует отметить, что через 2, при повторном обследовании, была отмечена отрицательная динамика — картина тотальной левосторонней пневмонии, плащевидный плеврит.
Комментарии авторов по ведению ребенка на госпитальном этапе
В данном случае имело место острое респираторное заболевание (ОРИ) у ребенка раннего возраста с признаками поражения нижних дыхательных путей. Была необходима госпитализация в стационар, а при несогласии родителей — организация обследования (рентгенологического и лабораторного). Если врач предполагал наличие у ребенка ОРИ вирусной этиологии, то не стоило назначать антибактериальную терапию, если же — пневмонии, то стартовый антибиотик с точки зрения международных рекомендаций должен быть из группы полусинтетических пенициллинов.
Насколько информативны клинические признаки для постановки диагноза пневмонии?
Предикторами пневмонии являются лихорадка и цианоз, а также более чем один из следующих признаков респираторного дистресса: тахипноэ, кашель, расширение крыльев носа, втяжение участков грудной клетки, ослабление дыхательных шумов. Обязательным компонентом диагностического процесса является рентгенологическое и лабораторное обследование. Ребенку справедливо был выставлен клинический диагноз внебольничной пневмонии.
К вопросу определения наиболее вероятных возбудителей пневмонии
Заболевание трактовалось как крупозная левосторонняя лобарная пневмония, осложненная левосторонним плащевидным плевритом. Поскольку лобарное поражение легких чаще всего ассоциируется с пневмококковой инфекцией, то, даже несмотря на отрицательный результат бактериологического посева крови, можно с большой степенью уверенности предполагать, что данная пневмония имеет пневмококковую этиологию. Бактериальная этиология пневмонии подтверждается изменениями в общем анализе крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом).
Алгоритм ведения ребенка с пневмонией
Согласно протоколу лечения ВП стартовая терапия внебольничной неосложненной пневмонии должна начинаться с золотого стандарта — полусинтетических пенициллинов (амоксициллин) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). В стационаре пациентке проводили антибактериальную терапию (амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно каждые 6 ч, кларитромицин), внутривенное введение иммуноглобулина, оксигенотерапию, инфузионную дезинтоксикационную терапию; девочка получала муколитики и нестероидные противовоспалительные препараты. Через 18 дней ребенок был переведен из стационара в клинику реабилитации.
Выводы на основании описания клинического случая пневмонии у двухлетнего ребенка
В заключение авторы подчеркивают, что стандартизация современных протоколов по диагностике и лечению внебольничной пневмонии позволяет минимизировать ошибки на поликлиническом и стационарном этапах ведения больных, добиться сокращения сроков лечения, уменьшения летальных исходов и тяжелых осложнений.