Экспертами Союза педиатров России разработаны актуальные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с внебольничными пневмониями, которые были одобрены Научно-практическим советом Минздрава России в январе 2022 года. Рекомендации опубликованы в № 1 за 2023 год журнала «Педиатрическая фармакология».
Определение внебольничной пневмонии
В российской педиатрии, как и в большинстве стран мира, пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки. Внебольничная (амбулаторная) пневмония (ВП) — это пневмония, развившаяся вне стационара, в том числе диагностированная в первые 48 ч с момента госпитализации.
Этиология и патогенез внебольничной пневмонии
В большинстве случаев ВП этиология остается неустановленной. «Чисто» вирусные поражения легкого наблюдаются при гриппе, парагриппе, РС-, адено-, энтеро-, риновирусной и SARS-CoV-2-инфекциях. Отличия вирусных поражений легких от бактериальных дали повод обозначать их термином «пневмонит». S. Pneumoniae является лидером в этиологической структуре пневмоний у детей первых месяцев жизни и в возрасте 6 месяцев — 5 лет. Другими патогенами у детей от 6 месяцев до 5 лет являются H. influenzae типа b (крайне редкая причина ВП у иммунизированных детей), S. pyogenes и очень редко — S. aureus. В последние годы на фоне массовой вакцинации от пневмококковых инфекций растет удельный вес микоплазменной пневмонии. M. Pneumoniae — наиболее частый этиологический агент у детей старше 5 лет и подростков.
Примечательно, что устойчивая тенденция, наблюдаемая в течение последних 10–15 лет, — повсеместное снижение чувствительности пневмококков к макролидам, а также появление и распространение в последние 10 лет штаммов со сниженной чувствительностью и резистентных к бензилпенициллину и цефтриаксону. Частота резистентности S. pneumoniae к макролидам по Российской Федерации превысила 25%.
Клиническая картина внебольничной пневмонии
Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥ 38,0°. Необходимо оценить наличие/отсутствие симптомов дыхательной недостаточности (ДН), а при их наличии — степень тяжести ДН. Следует помнить, что хотя бы один из 3 симптомов (укорочение перкуторного звука, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы) выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые».
Для микоплазменной пневмонии характерна стойкая лихорадка, но в отсутствие токсикоза. При аускультации характерно обилие разнокалиберных влажных хрипов, которые могут быть асимметричными; часто отмечаются экстрапульмонарные симптомы: тошнота, миалгия и др.)
Основным критерием диагностики ВП является наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Лечение внебольничной пневмонии
Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) с учетом наиболее частых возбудителей и их чувствительности к противомикробному препарату (ПМП).
Рекомендуется использовать амоксициллин в качестве стартовой терапии в дозе 45–90 мг/кг/сут внутрь в 2–3 приема для исходно здоровых детей любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии) в амбулаторных условиях или в рамках дневного стационара. При наличии факторов риска инфекции, вызванной устойчивыми патогенами, а также при неэффективности стартовой АБТ следует рассмотреть назначение амоксициллина + клавулановой кислоты. У детей в возрасте ≥ 5 лет при нетяжелом течении ВП в связи с частой «атипичной» этиологией ВП, а также для детей с анафилаксией на бета-лактамы, амбулаторно рекомендованы макролиды. У детей с не-IgE-опосредованной гиперчувствительностью на бета-лактамные антибактериальные препараты рекомендованы цефалоспорины 2–3-го поколения. При выделении высокорезистентных к бензилпенициллину и/или цефтриаксону штаммов S. Pneumoniae рекомендуется рассмотреть назначение цефтаролина фосамила или линезолида внутривенно. В большинстве случаев рекомендуется продолжать АБТ при пневмонии в течение 7–10 дней с целью достижения оптимального эффекта терапии.
В заключение авторы особо подчеркивают, что исходы и прогноз пневмонии зависят от тяжести течения, наличия осложнений, иммунного статуса пациента. В большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении прогноз ВП благоприятный.