Современные подходы к ведению детей с внебольничной пневмонией (краткий обзор рекомендаций)

Экспертами Союза педиатров России разработаны актуальные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с внебольничными пневмониями, которые были одобрены Научно-практическим советом Минздрава России в январе 2022 года. Рекомендации опубликованы в № 1 за 2023 год журнала «Педиатрическая фармакология».

Определение внебольничной пневмонии

В российской педиатрии, как и в большинстве стран мира, пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки. Внебольничная (амбулаторная) пневмония (ВП) — это пневмония, развившаяся вне стационара, в том числе диагностированная в первые 48 ч с момента госпитализации.

Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

В большинстве случаев ВП этиология остается неустановленной. «Чисто» вирусные поражения легкого наблюдаются при гриппе, парагриппе, РС-, адено-, энтеро-, риновирусной и SARS-CoV-2-инфекциях. Отличия вирусных поражений легких от бактериальных дали повод обозначать их термином «пневмонит». S. Pneumoniae является лидером в этиологической структуре пневмоний у детей первых месяцев жизни и в возрасте 6 месяцев — 5 лет. Другими патогенами у детей от 6 месяцев до 5 лет являются H. influenzae типа b (крайне редкая причина ВП у иммунизированных детей), S. pyogenes и очень редко — S. aureus. В последние годы на фоне массовой вакцинации от пневмококковых инфекций растет удельный вес микоплазменной пневмонии. M. Pneumoniae — наиболее частый этиологический агент у детей старше 5 лет и подростков.

Примечательно, что устойчивая тенденция, наблюдаемая в течение последних 10–15 лет, — повсеместное снижение чувствительности пневмококков к макролидам, а также появление и распространение в последние 10 лет штаммов со сниженной чувствительностью и резистентных к бензилпенициллину и цефтриаксону. Частота резистентности S. pneumoniae к макролидам по Российской Федерации превысила 25%.

Клиническая картина внебольничной пневмонии

Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥ 38,0°. Необходимо оценить наличие/отсутствие симптомов дыхательной недостаточности (ДН), а при их наличии — степень тяжести ДН. Следует помнить, что хотя бы один из 3 симптомов (укорочение перкуторного звука, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы) выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые».

Для микоплазменной пневмонии характерна стойкая лихорадка, но в отсутствие токсикоза. При аускультации характерно обилие разнокалиберных влажных хрипов, которые могут быть асимметричными; часто отмечаются экстрапульмонарные симптомы: тошнота, миалгия и др.)

Основным критерием диагностики ВП является наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Лечение внебольничной пневмонии

Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) с учетом наиболее частых возбудителей и их чувствительности к противомикробному препарату (ПМП).

Рекомендуется использовать амоксициллин в качестве стартовой терапии в дозе 45–90 мг/кг/сут внутрь в 2–3 приема для исходно здоровых детей любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии) в амбулаторных условиях или в рамках дневного стационара. При наличии факторов риска инфекции, вызванной устойчивыми патогенами, а также при неэффективности стартовой АБТ следует рассмотреть назначение амоксициллина + клавулановой кислоты. У детей в возрасте ≥ 5 лет при нетяжелом течении ВП в связи с частой «атипичной» этиологией ВП, а также для детей с анафилаксией на бета-лактамы, амбулаторно рекомендованы макролиды. У детей с не-IgE-опосредованной гиперчувствительностью на бета-лактамные антибактериальные препараты рекомендованы цефалоспорины 2–3-го поколения. При выделении высокорезистентных к бензилпенициллину и/или цефтриаксону штаммов S. Pneumoniae рекомендуется рассмотреть назначение цефтаролина фосамила или линезолида внутривенно. В большинстве случаев рекомендуется продолжать АБТ при пневмонии в течение 7–10 дней с целью достижения оптимального эффекта терапии.

В заключение авторы особо подчеркивают, что исходы и прогноз пневмонии зависят от тяжести течения, наличия осложнений, иммунного статуса пациента. В большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении прогноз ВП благоприятный.

Источник: Баранов А. А., Козлов Р. С., Намазова-Баранова Л. С., Андреева И. В., Бакрадзе М. Д., Вишнёва Е. А., Карасева М. С., Кузнецова Т. А., Куличенко Т. В., Лашкова Ю. С., Лютина Е. И., Манеров Ф. К., Маянский Н. А., Платонова М. М., Полякова А. С., Селимзянова Л. Р., Таточенко В. К., Старовойтова Е. В., Стецюк О. У., Федосеенко М. В., Чащина И. Л., Харькин А. В. Современные подходы к ведению детей с внебольничной пневмонией. Педиатрическая фармакология. 2023; 20(1): 17–41. doi: https://doi.org/10.15690/pf.v20i1.2534.

Предыдущая запись
О протективной роли вакцинации против туберкулеза и гепатита В в профилактике развития атопического дерматита
Следующая запись
Структура педиатрических пациентов, получающих длительную домашнюю кислородотерапию
Меню