(рекомендации исследовательской группы из Италии)
Принципы классификации свистящего дыхания, предложенные Европейским респираторным обществом
Согласно опубликованным данным, примерно каждый ребенок до 3 лет испытывает эпизоды свистящего дыхания (или «хрипы») в течение первых 3 лет жизни. К основным фенотипам хрипов у детей дошкольного возраста ряд авторов относят: (а) транзиторные ранние хрипы, которые возникают в возрасте до 3 лет и проходят к 6 годам без нарушения функции легких; (б) поздние хрипы, которые развиваются после 3 лет, ассоциированные с атопией и гиперреактивностью бронхов; (c) стойкие хрипы, которые начинаются в раннем возрасте, сохраняются в более старшем возрасте у детей с аллергией, подтвержденной высокими уровнями иммуноглобулина Е (IgЕ). Эксперты исследовательской группы Европейского респираторного общества (ERS) предложили более простую клиническую классификацию на основе анализа причины и симптомов: «эпизодический вирусный хрип» (episodic viral wheezing, EVW) или «множественный триггерный хрип» (multiple trigger wheezing, MTW).
Материалы и методы исследования по определению тактики лечения свистящих хрипов у детей дошкольного возраста (в возрасте до 5 лет)
В регионе Эмилия-Романья в Италии была создана группа экспертов, в которую вошли все заведующие педиатрическими отделениями региона, заведующие амбулаторными клиниками пульмонологии и аллергологии и некоторые педиатры первичного звена. Участники группы должны были ответить на 12 вопросов, сформулированные с использованием формата PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcomes (пациенты, вмешательство, сравнение, результаты)). Эксперты разделились на группы (не менее 2 человек), которые анализировали систематические обзоры в PubMed и использовали полученные данные, наряду с собственным опытом, в ответах на вопросы. При этом каждая статья оценивалась с точки зрения достоверности доказательств. Каждому участнику с правом голоса было разрешено индивидуально голосовать за или против каждой из рекомендаций, предлагать возможные модификации и оценивать каждую рекомендацию как сильную или слабую. Результаты исследования опубликовали в Журнале клинической медицины (Швейцария, август 2022 г.).
Результаты исследования по определению тактики лечения свистящих хрипов у детей дошкольного возраста (в возрасте до 5 лет)
Клинические вопросы были сгруппированы по трем основным темам: определение дошкольного хрипа, лечение острого приступа, поддерживающая базовая терапия ребенка с свистящим дыханием. Таким образом, экспертами были сформулированы рекомендации:
- Различие между фенотипами EVW и MTW следует учитывать при выборе терапевтической стратегии наряду с тяжестью симптомов и семейным анамнезом.
- Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия (КДБА) представляют собой терапию первой линии у детей дошкольного возраста со свистящим дыханием. В случае легкого или среднетяжелого приступа предпочтительнее использовать дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером, чем небулайзер у детей в возрасте до 2 лет. При тяжелых приступах показана небулайзерная терапия кислородом.
- Системные глюкокортикостероиды (ГКС) не рекомендуются к применению в рутинной практике, лишь в случае тяжелых приступов, требующих неотложной помощи.
- У детей дошкольного возраста с EVW и непостоянными симптомами возможно использовать прерывистую терапию высокими дозами ингаляционных ГКС (ИГКС) течение 7–10 дней при первых признаках респираторной инфекции.
- Антибиотики не показаны при обострении дошкольного хрипа.
- Ингаляции ипратропия бромида не рекомендуются при обострении дошкольного хрипа.
- Монтелукаст не показан дошкольникам с эпизодами свистящего дыхания. В пяти рандомизированных контролируемых исследованиях не было обнаружено различий в течении болезни между группами детей, получавших терапию монтелукастом и без него.
- Постоянная базовая терапия с ежедневным применением ИГКС показана детям дошкольного возраста с персистирующими или рецидивирующими хрипами, а также с тяжелыми обострениями. ИГКС рекомендуются в качестве терапии первого выбора в качестве контролирующей терапии у детей дошкольного возраста со свистящим дыханием, продолжительность курса не менее 3 месяцев.
Выводы на основании результатов исследования по определению тактики лечения свистящих хрипов у детей дошкольного возраста (в возрасте до 5 лет)
В заключение авторы подчеркивают, что существуют постоянные разногласия в лечении дошкольного свистящего дыхания, в основном связанные с классификацией тяжести заболевания, ответившими и не ответившими на ИГКС или монтелукаст пациентами, длительной или прерывистой терапией ИГКС и стратегиями, способными предотвратить развитие астмы. Важно учесть, что классификационные паттерны EVW и MTW, основанные на временных симптомах у ребенка, не стабильны, могут меняться в зависимости от терапии и по мере взросления пациента.
Авторы особо отмечают, что участники проекта были из разных клинических профилей: педиатры, пульмонологии и аллергологии, работающие как в специализированных отделениях стационаров и поликлиник, так и в первичной медико-санитарной помощи. Полученные результаты могут стать основой для образовательных мероприятий, направленных на оптимизацию клинического лечения свистящего дыхания у дошкольников. Разработанные конкретные положения предназначены для педиатров с целью обеспечения лучшего и стандартизированного подхода к ведению детей в возрасте до 5 лет.