Современные стратегии профилактики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) в значительной степени основаны на результатах исследований, проведенных в 1970-х и 1980-х годах, где Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были идентифицированы, как два основных патогена, приводящих к развитию ВБП. В последние годы, в эпоху пневмококковой коньюгированной вакцины (ПКВ), проведены исследования, демонстрирующие ведущую роль респираторных вирусов (преимущественно респираторно синцитиального вируса (РСВ), вируса гриппа, метапневмовируса) и атипичных бактерий в этиологии пневмоний у детей. Ряд исследователей предполагают, что, в большинстве случаев, ВП имеют смешанную вирусно-бактериальную этиологию.

Целью проспективного наблюдательного исследования, проведенного педиатрами и инфекционистам Каролинского университета (Стокгольм, Швеция) и Университета Турку (Турку, Финляндия), было изучить этиологию ВП у детей до пяти лет в стране с высоким охватом пневмококковой вакциной.

В течение 2-х лет наблюдали детей в возрасте 1-59 месяцев, обратившихся в отделение неотложной помощи Детской больницы с различными респираторными симптомами. У всех пациентов в течение 24-х часов забирали аспираты из носоглотки и анализировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все пациенты были обследованы в соответствии с стандартным протоколом. В исследование включили 327 детей с ВП, диагностированной в соответствии с критериями ВОЗ.

Согласно рекомендациям ВОЗ, у детей в возрасте до 5 лет с кашлем или затруднением дыхания, диагноз пневмонии ставится при наличии тахипноэ или втяжения грудной клетки при вдохе. Диагноз ВП может быть достоверным или вероятным. Достоверный — выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и наличие не менее 2 из нижеследующих критериев:

1) лихорадка выше 38 °С в течение 3 и более суток;

2) кашель с мокротой;

3) физикальные симптомы пневмонии;

4) лейкоцитоз > 15х10⁹/л и/или число палочкоядерных нейтрофилов > 10%.

Вероятный — наличие лихорадки, кашля и локальных физикальных симптомов пневмонии, но не проведена рентгенография грудной клетки. Российские эксперты считают целесообразным проведение рентгенографии грудной клетки у всех детей с подозрением на пневмонию*

 

* Внебольничная пневмония у детей. Клиническое руководство/ Геппе Н.А. [и др.] – М.:МедКом-Про,2020 – 80 с

 

47% детей были в возрасте 11 месяцев и моложе. 61% пациентов – мальчики, 34% обследуемых имели хроническое заболевание. Охват вакцинацией составил 99%. Клинически, у 89% детей отмечали тахипное, у 83% – втягивание грудной клетки на вдохе, у 8% диагностировали тяжелую гипоксию. 42% поступили в отделение неотложной помощи с лихорадкой, но 80% – отмечали лихорадку в анамнезе. У 54% детей были симптомы бронхиальной обструкции и ринита.

Рентгенография грудной клетки была выполнена 24% детям; из них у 29 детей регистрировали рентгенологические признаки ВП, у 6 человек диагностирована долевая пневмония.  87% детей получили ингаляционное лечение бронходилататорами, физиологическим раствором или кортикостероидами. 28% пациентов принимали антибиотики.

У 95% детей получен положительный ПЦР- результат по крайней мере на один вирус, у 74% детей – по крайней мере на одну бактерию. Наиболее распространенными вирусными результатами ПЦР были риновирус (48%) и РСВ (39%); наиболее распространенными бактериальными агентами были S. pneumoniae (55%) и H. Influenzae (44%). У 29% детей было обнаружено более одного вируса, а вирусно-бактериальная ассоциация выявлена у 71% детей.

Следует подчеркнуть, что, согласно этиологической классификации, 74% эпизода были классифицированы как вирусные, 3% – как смешанные вирусно-бактериальные, 2% – как бактериальные, 0,6% – как атипичные бактериальные и 20% – как неопределенной этиологии.

Авторы делают вывод, что небольшое количество детей с ВП бактериальной этиологии может отражать эффект высокого охвата вакцинацией ПКВ. Следует учитывать, что вирусно-бактериальные взаимодействия связаны с более тяжелым течением ВП (в настоящем исследовании – ассоциации РСВ/H. influenzae и риновирус/S. Pneumoniae).

Особого внимания заслуживает факт, что >20% детей с клинической ВП, классифицированной как «вирусная», получали лечение антибиотиками, хотя в Швеции использование антибиотиков является довольно ограничительным и регулируемым.

Таким образов, в условиях широкого охвата вакцинацией детей против пневмококка, необходимо учитывать высокую вероятность вирусной этиологии ВП. Настоящее исследование подчеркивает сложность диагностики ВП у детей, а также трудность определения возбудителя исключительно стандартными методами. Авторы полагают, что, для оптимизации назначения антибиотиков необходимы новые биомаркеры.

Источник: Eklundh A, Rhedin S, Ryd-Rinder M, Andersson M, Gantelius J, Gaudenzi G, Lindh M, Peltola V, Waris M, Nauclér P, Mårtensson A, Alfvén T. Etiology of Clinical Community-Acquired Pneumonia in Swedish Children Aged 1-59 Months with High Pneumococcal Vaccine Coverage-The TREND Study. Vaccines (Basel). 2021 Apr 14;9(4):384. doi: 10.3390/vaccines9040384