Респираторный дистресс-синдром или дыхательная недостаточность

В структуре заболеваемости и смертности новорожденных заболевания легких занимают одно из ведущих мест, поэтому выделение неонатальной пульмонологии в отдельную область медицины является обоснованным. Исторически, дыхательную недостаточность (ДН) у новорожденных называли респираторным дистресс-синдромом (РДС). Однако, в настоящее время РДС определяют как заболевание, связанное с дефицитом (РДС недоношенных) или разрушением сурфактанта (острый РДС, возможный и у доношенных новорожденных). Причины ДН у новорожденных многообразны. Согласно опубликованным данным, заболевания легких у новорожденных диагностируются реже, чем встречаются на самом деле, скрываясь под маской врожденной пневмонии. Первопричиной гиподиагностики, по мнению авторов настоящего сообщения, является неиспользование в практике критериального подхода к диагностике заболеваний или незнание их диагностических критериев.

Респираторный дистресс-синдром недоношенных

Респираторный дистресс-синдром недоношенных диагностируется у рожденных раньше срока детей с центральным цианозом и РаО₂ <50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом. При рентгенографии органов грудной клетки (РОГК)визуализируются симптомы «матового стекла» и «воздушной бронхограммы».

Бронхолегочная дисплазия (БЛД)

БДЛ следует заподозрить у недоношенного младенца (гестационный возраст (ГВ) менее 32 недель) со стойким паренхиматозным поражением легких, подтвержденным гипоксемией, гиперкапнией, снижением пневматизации и эмфиземой при РОГК. Диагностическим критерием БЛД является также потребность в кислородотерапии в возрасте 28 суток и/или 36 нед. постконцептуального возраста с FiO₂>0,21 в течение более 3 последовательных дней для поддержания уровня SpO₂ в диапазоне 90-95%*

* FiO₂ (Fraction of Inspired Oxygen) — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси. У пациентов в критическом состоянии FiO₂ используется для оценки способности легких к газообмену с применением соотношения PaO₂/FiO₂ (индекс оксигенации, где PaO₂ – парциальное давление кислорода). Для правильного лечения пациентов с гипоксемией применяют уравнение, которое учитывает барометрическое давление, давление водяного пара и коэффициент газообмена и определяет парциальное давление альвеолярного кислорода (PAO₂). Существует прямая зависимость между FiO₂ и PaO₂. Альтернативой расчета альвеолярного насыщения кислородом является сатурация (SpO₂), т.е. насыщение кислородом, полученное с помощью пульсоксиметрии.

* https://anest-rean.ru/fraction-of-inspired-oxygen/

БЛД может быть диагностирована при аутопсии в случае смерти ребенка в возрасте с 14 дней жизни до 36 нед. постконцептуального возраста, обусловленной стойким паренхиматозным поражением легких и ДН, которую нельзя объяснить другими причинами.

Синдром аспирации мекония (САМ)

У ребенка с признаками нарушения дыхания, которые появились в первые часы жизни и потребовали респираторной поддержки, необходимо определить причину дыхательной недостаточности. В случае наличия мекония в амниотической жидкости и исключении других причин ДН, диагностируется САМ.

Пневмония

Главными диагностическими критериями пневмонии являются наличие инфильтрата или затемнения или жидкости в плевральной полости или междолевой щели при РОГК в сочетании с распознанным идентифицированным вирусом или другим патогеном. Если у пациента диагностируются три из дополнительных критериев, диагноз пневмонии следует считать окончательным. К дополнительным критериям относят: Т тела ≥37,5°C или ≤35,5°C, тахипное (>60 дыхательных движений в минуту) или раздувание крыльев носа или втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание; десатурация (SpO2<95%) или увеличение потребности в кислороде; апное более 20 секунд; кашель или свистящее дыхание или крепитация; увеличение респираторной секреции; увеличение уровня прокальцитонина и С-реактивного белка.

Возможная вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

Если у пациента, находящегося на ИВЛ, после наблюдающегося периода стабильного или улучшенного состояния в течение не менее 2 суток и получившего лечение антибактериальными препаратами, появилась гнойная мокрота и имеется положительный результата посева эндотрахеального аспирата на потенциально патогенные микроорганизмы, высока вероятность диагноза «вентилятор-ассоциированная пневмония».

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит следует заподозрить у ребенка до 2-х лет с ринитом, фарингитом, сухим кашлем на фоне свистящего дыхания, не сопровождающимися высокой лихорадкой. При этом, характерно тахипное, одышка, вздутие грудной клетки; аускультативно – крепитация, свистящие влажные мелкопузырчатые диффузные хрипы.

Синдром Вильсона-Микити

Синдром Вильсона-Микити диагностируют у недоношенных маловесных детей (ГВ менее 32 нед, вес при рождении менее 1500г) с тяжелыми дыхательными нарушениями (быстрое развитие ДН и формирование легочного сердца), манифестирующими в первый месяц жизни ребенка после нескольких дней или даже недель бессимптомного течения. Клиническую картину дополняют изменения на РОГК: неравномерность вентиляции, грубые лентообразные уплотнения, буллы, преимущественно в верхних отделах.

В заключение, авторы обзора подчеркивают, что, если у новорожденного установлен иной, нежели пневмония, диагноз и нет подтвержденной бактериальной инфекции, такой пациент не должен получать антибактериальную терапию, которая может иметь ближайшие и отдаленные последствия, например, увеличение риска бронхиальной астмы.