Риносинусит (РС) определяется как воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, бывает острый (продолжительность <4 нед.), подострый (4-12 нед) и хронический (продолжительность ≥12 нед.). РС в подавляющем большинстве случаев манифестирует как вирусный с вероятностью активации или присоединения иных возбудителей. Вирусный РС регистрируется у 6-7% детей с ОРВИ, из них у 5-10% трансформируется в бактериальный. РС чаще встречается в зимнее время, учитывая популяционный фактор, чаще встречается у женщин и, как правило, приобретает более тяжелые симптомы и худшие показатели качества жизни.

Патофизиология и этиология инфекционных риносинуситов

Околоносовые синусы развиваются вместе с небом из боковой стенки носовой полости. На 40-й нед. беременности начинают формироваться носовые ходы и раковины. После формирования носовых раковин начинается развитие пазух (синусов), которое продолжается до начала взрослой жизни. Синусы открываются в нос через небольшие отверстия-устья под средней и верхней носовыми раковинами. Общий путь оттока лобного, верхнечелюстного и решетчатого синусов в пределах среднего носового хода позволяет относительно локализованной инфекции слизистой оболочки инфицировать все эти пазухи. Дренаж синусов обеспечивается взаимодействием между движением ресничек, вязкостью слизи, размером отверстий синусов и ориентацией структур тела. Все причины, приводящие к обструкции устьев синусов (вирусное, бактериальное, аллергическое воспаление, аномалии челюстно-лицевого скелета, нарушение мерцания ресничек и слизеобразования, дефекты иммунитета), создают условия для возникновения синуситов. В нормальных физиологических условиях синусы носа стерильны. Колонизированные бактерии в носоглотке могут загрязнять изначально стерильные пазухи. Наиболее распространенные патогены при бактериальном РС – Str. pneumoniae, Haem. influenzae, Moraxella catarrhalis. Реже встречаются Str. pyogenes, Staph. aureus и анаэробные бактерии.

Клиническая картина риносинусита

Нелеченый бактериальный РС может приводить к серьезным местным и системным осложнениям, особенно в группах риска. Острый РС – клинический диагноз. Патогномоничных симптомов нет, симптомы бактериального РС чрезвычайно близки к признакам вирусного. Клинические признаки синусита: боль в области щеки, иррадиирущая в лобную область или зубы, усиливающаяся при напряжении или наклонах; чувство распирания и тяжести в области пазух, ощущение заложенности/давления в ухе; покраснение носа, щек или век; лицевые боли; болезненность при надавливании на область лобной пазухи непосредственно над внутренним углом глаза; иррадиация боли в теменную область, висок или затылок; постназальные выделения; заложенность носа; гипосмия; постоянный кашель или раздражение глотки; чувство разбитости и слабости (характерно для бактериального РС). Полисистемность и неспецифичность симптомов могут привести к сложностям в дифференциальной диагностике. Наличие гноя в среднем носовом ходе указывает на поражение верхнечелюстных, лобных или решетчатых пазух; наличие гноя в верхнем носовом ходе указывает на поражение клиновидной или задней решетчатой кости. В ходе ОРВИ три распространенных клинических проявления должны навести врача на мысль о том, что у пациента острый бактериальный РС: 1) начало с постоянными симптомами; 2) начало с тяжелыми симптомами или 3) начало с ухудшением симптомов. Под постоянными симптомами в контексте острого бактериального РС подразумеваются респираторные симптомы длительностью более 10 дней, но менее 30 дней без положительной динамики. К таким симптомам относятся: выделения из носа (густые или жидкие, серозные, слизистые или гнойные), или дневной кашель (который может усиливаться ночью), или и то и другое. Длительность симптомов более важна, чем их комбинация. Очень характерны для бактериального РС боли в лице или зубах и гнойные выделения. Лабораторные и инструментальные исследования проводятся строго по показаниям при неблагоприятном течении синусита. На рентгенограммах пазух можно увидеть утолщение слизистой оболочки, уровни жидкости и воздуха и затемнение пазух. Не следует проводить рентгенологическое исследование у пациентов, соответствующих диагностическим критериям острого РС, если не подозревается осложнение или альтернативный диагноз. Необходимо помнить, что 75% орбитальных или периорбитальных инфекций – результат распространения синусита. Нелеченый, неадекватно леченый РС может привести к хроническому РС, менингиту, абсцессу головного мозга или другим осложнениям.

Терапия бактериального риносинусита

В случаях подозрения или подтвержденного бактериального РС антибактериальная терапия определяется двумя принципами: 1) сроки начала антибактериальной терапии полностью определяются состоянием пациента и 2) выбор системного препарата с учетом вероятности резистентности бактерий в своем регионе. Почти половина штаммов Hem. influenzae и почти все штаммы M. сatarrhalis обладают β-лактамазо-опосредованной резистентностью к антибиотикам на основе пенициллина у детей. В качестве первой линии терапии рекомендации ссылаются на амоксициллин и амоксициллин-клавунат. Но 64% штаммов Str. pneumoniae устойчивы к пенициллину из-за измененных пенициллинсвязывающих белков. Штаммы Str. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью обнаруживаются у значительного числа детей в детских садах. При наличии отягощенного преморбидного фона и/или сопутствующих заболеваний, неблагоприятного течения бактериального РС, группы риска (возраст, условия проживания, повторные или недавние курсы антибиотикотерапии, вероятность госпитальной инфекции) следует назначать цефалоспорины III поколения.