Рецидивы туберкулеза органов дыхания у детей
Схожесть клинико-рентгенологических проявлений, неспецифичность лабораторных маркеров и вариабельность течения рецидива туберкулеза и неспецифической пневмонии нередко приводят к диагностическим ошибкам и задержке в назначении адекватной терапии. Несмотря на различия в этиологии, оба состояния могут проявляться лихорадкой, кашлем, инфильтративными изменениями в легких. В таких случаях ключевое значение приобретает компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, микробиологическая верификация, иммунодиагностические тесты (проба Манту, Диаскинтест, IGRA – Interferon Gamma Release Assay (анализ высвобождения интерферона гамма). Специалисты Санкт-Петербургского педиатрического университета на примере клинического случая показали ключевые критерии дифференциальной диагностики, важность своевременного выявления рецидива туберкулеза (ТБ) и предотвращения его гипердиагностики в случае неспецифической пневмонии.
Описание клинического случая дифференциальной диагностики рецидива туберкулеза и неспецифической пневмонии у подростка
Девочка 15 лет росла и развивалась по возрасту, острыми респираторными заболеваниями болела редко. Ребенок привит БЦЖ в родильном доме (2009 год), рубчик 6 мм, иммунодиагностика проводилась нерегулярно. В возрасте 6 лет пациентка впервые находилась в туберкулезном отделении детской инфекционной больницы по направлению противотуберкулезного диспансера (ПТД) с диагнозом «Туберкулез внутригрудных лимфоузлов»; туберкулезный контакт семейный, двойной: ТБ был диагностирован у дедушки и матери ребенка. В течение лечения неоднократно проводились замены и отмены противотуберкулезных препаратов (ПТП) в связи с плохой переносимостью, которая выражалась болью в животе, рвотой, аллергическим дерматитом, носовыми кровотечениями, лечение проходило 1 год 10 мес. Выписана с диагнозом «Клиническое излечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов осложненного бронхолегочным поражением левого легкого с исходом фиброзные изменения и единичные кальцинаты». В дальнейшем ребенок продолжил наблюдаться в противотуберкулезном диспансере, получила 2 курса противорецидивного лечения в 2017 и 2019 годах по 3 месяца. Повторно взята под диспансерное наблюдение в связи с положительной пробой с АТР от 25.04.2023 (иммунодиагностику проводили в школе), направлена в детский туберкулезный санаторий. Заболела остро, находясь в туберкулезном санатории, с жалобами на озноб, слабость, боль в горле, кашель мокротой, на рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) – картина правосторонней верхнедолевой пневмонии, госпитализирована в стационар. В стационаре подтвержден диагноз правосторонней верхнедолевой пневмонии, в крови выявлены увеличение СРБ до 51 г\л, СОЭ – 51 мм/час. Ребенку назначили лечение: внутривенно цефтриаксон; амоксициллин с клавулановой кислотой, амикацин. Однако, на 10 день терапии на рентгенограммах ОГК – без положительной динамики. Девочке проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОГК, заключение: «КТ-картина множественных мелких очагов в верхней доле и С6 правого легкого с полостью распада (наиболее вероятно туберкулезной природы). Лимфоаденопатия средостения». Пациентку перевели в диагностическое туберкулезное отделение в связи с отсутствием положительной динамики на фоне неспецифической терапии, наличие в легочной ткани участка деструкции с очаговыми изменениями вокруг, нарастание пробы с АТР, туберкулез в анамнезе (подозрение на рецидив). Лабораторные данные: проба Манту с 2 ТЕ папула 10 мм; проба с АТР – папула 15 мм, TB-feron (TB-фероновый тест – определение гамма-интерферона на антигены МБТ) положительный; клинический анализ крови: СОЭ – 40 мм/ч, остальные показатели в норме. В мокроте и альвеолярной жидкости МБТ не обнаружена. Решено продолжить неспецифическую терапию с МСКТ-контролем: цефтриаксон внутримышечно, азитромицин. МСКТ ОГП в динамике: положительная динамика в виде полного разрешения инфильтрации правого легкого и участков мелкой деструкции легочной ткани правого легкого. С учетом результатов обследования и лечения поставлен заключительный диагноз: «Реконвалесцент внебольничной правосторонней полисегментарной пневмонии. Сопутствующий: Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза в виде кальцинатов и фиброза». Пациентку выписали с рекомендациями наблюдения в ПТД по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Выводы на основании описания клинического случая дифференциальной диагностики рецидива туберкулеза и неспецифической пневмонии у подростка
Дифференциальная диагностика рецидива туберкулеза и пневмонии требует тщательного анализа анамнеза, данных визуализации и лабораторных маркеров. Представленный случай подчеркивает важность комплексного подхода, включающего лучевую диагностику (КТ для оценки динамики и характера изменений); микробиологическую верификацию (многократные исследования мокроты на МБТ); иммунологические тесты (Диаскинтест, IGRA для оценки иммунного ответа); клинико-лабораторный мониторинг (СОЭ, СРБ, гематологические сдвиги). Гипердиагностика туберкулеза может привести к необоснованной длительной терапии, тогда как недооценка активности процесса – к прогрессированию инфекции. В данном случае своевременное применение современных алгоритмов диагностики позволило избежать ошибки и назначить адекватное лечение. Для подобных пациентов особенно актуально динамическое наблюдение с использованием высокочувствительных методов, таких как КТ и молекулярно-генетические тесты, в сочетании с клинической оценкой ответа на неспецифическую терапию.