Клинические рекомендации (КР) — инструмент повышения качества оказания медицинской помощи
Учитывая, что наиболее распространенной инфекционной патологией в человеческой популяции являются острые инфекции респираторного тракта (ОРИ), именно при этих заболеваниях встречаются в большинстве случаев ситуации, когда терапия проводится без учета КР. При этом основной ошибкой, как правило, является неоправданно широкое применение антибиотиков (АБ), что способствует продолжающемуся росту антибиотикорезистентности (АБР) бактерий. Очевидна необходимость обратить особое внимание врачей-педиатров на обязательность выполнения КР при решении вопросов о назначении АБ, стартовому их выбору и строгому соблюдению рекомендованного режима дозирования при лечении педиатрических пациентов с ОРИ.
Стартовая антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии (ВП)
В соответствии с КР, всем пациентам с ВП должна проводиться этиотропная терапия АБ, которая назначается с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе. Наиболее вероятными этиологическими факторами ВП являются типичные (Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Hemophilus influenzae (Н. influenzae), значительно реже — Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes)) и атипичные (Mycoplasma pneumoniae (М. pneumoniae), Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) и др.) возбудители. В качестве стартового АБ при нетяжелых ВП, вызванных предположительно пневмококком, назначается амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, если у ребенка нет аллергии на пенициллины. При этом у детей, не достигших массы тела 40 кг и 12-летнего возраста, суточная доза АБ должна составлять 45–60 мг амоксициллина на 1 кг массы тела в сутки (мг/кг/сут), которую вводят per os в 2–3 приема с равными промежутками времени; для детей, имеющих массу тела более 40 кг или достигших возраста 12 лет и старше, амоксициллин назначается в суточной дозе 1,5–3,0 г/сут. В случае атипичной пневмонии в качестве стартового антибиотика должен быть назначен препарат из группы современных макролидов.
Стартовая антибиотикотерапия при остром стрептококковом тонзиллите/фарингите
Примечательно, что именно при остром тонзиллофарингите (ОТФ) наиболее часто выявляется неоправданное применение АБ. Это связано с тем, что практикующим врачам хорошо известно коварство не леченных антибиотиком ОТФ, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Для уточнения этиологии у всех детей старше 3 лет с подозрением на БГСА-этиологию ОТФ рекомендуется использовать экспресс-диагностические тесты (экспресс-тест на БГСА). Положительный экспресс-тест на БГСА не требует бактериологического обследования для подтверждения диагноза. В то же время при отрицательном результате экспресс-теста на БГСА у детей и подростков с предположительно стрептококковым ОТФ культуральное исследование должно быть обязательно проведено, и только при его негативном результате исключается БГСА-этиология заболевания. Учитывая высокую чувствительность БГСА к пенициллинам, рекомендуется в качестве препарата выбора использовать амоксициллин в суточной дозе 50 мг/кг, но не более 1000 мг/сут или амоксициллина/клавуланат в дозе 40 мг/кг/сут (по амоксициллину). Следует помнить о том, что препараты амоксициллина/клавуланата для уменьшения риска нежелательных реакций со стороны ЖКТ должны применяться строго во время еды.
Стартовая АБ-терапия при остром среднем отите (ОСО)
Основными бактериальными возбудителями ОСО являются S. pneumoniae и H. influenzae, реже в качестве этиологических факторов выступают Moraxella catarrhalis (М. catarrhalis) и Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). Показаниями для назначения АБ-терапии у детей с ОСО являются: возраст ребенка менее 2 лет при наличии убедительных признаков гнойного ОСО; гноетечение из уха; некупируемая ушная боль при системном использовании антипиретиков-анальгетиков; сохраняющиеся в течение 72 часов лихорадка и интоксикация; наличие сопутствующей патологии с высоким риском неблагоприятного течения заболевания (некомпенсированный сахарный диабет, иммунодефицитное состояние, муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, синдром Дауна, врожденные аномалии развития твердого и мягкого неба), а также отсутствие возможности динамического наблюдения за пациентом с проведением отоскопии. Кроме этого, показанием для назначения АБ является рецидивирующий характер заболевания. Рекомендован амоксициллин в суточной дозе 45–60 мг/кг/сут для детей в возрасте до 12 лет и с массой тела до 40 кг и 1,5–3,0 г/сут — для детей старше 12 лет с массой тела более 40 кг. В тех же случаях, когда предполагается участие в этиологии заболевания АБР-штаммов, амоксициллин назначается в суточной дозе 80–90 мг/кг/сут.
Важно понимать, что внедрение в повседневную клиническую практику ключевых положений по рациональной АБ-терапии будет способствовать решению одной из глобальных проблем современного здравоохранения — уменьшению темпов роста резистентности бактериальных возбудителей к антибиотикам.